Desenvolvimento Neuropsicomotor

Desenvolvimento neuropsicomotor

Neste artigo, apresentaremos os princípios de anatomia e fisiologia do sistema nervoso e indicaremos os achados do exame neurológico esperados para diferentes momentos do desenvolvimento, em crianças de 0 a 2 anos de idade. De maneira alguma, pretendemos esgotar o assunto, e recomendamos que as referências bibliográficas sejam consultadas com freqüência, seja para aprofundamento teórico, seja durante a prática clínica, particularmente quando se detectarem distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor.

1. Introdução à anatomia e á fisiologia do sistema nervoso

O sistema nervoso, atuando em conjunto com o sistema musculoesquelético, é responsável pela constante interação entre cada de nós e o meio ambiente. Há, em nosso organismo, receptores sensíveis aos diferentes estímulos do meio externo e do meio interno. Neurônios sensitivos conduzem as informações geradas no nível desses receptores até o sistema nervoso central, onde ocorre um processo de integração dessas informações. Circuitos neuronais responsáveis pela memória retêm esses dados, em muitos casos. Do sistema nervoso central podem partir impulsos nervosos pelos neurônios motores, que promoverão a contração muscular.

Dessa forma, toda vez que procuramos avaliar a integridade do sistema nervoso, devemos buscar dados na história e no exame físico que nos permitam verificar eventual comprometimento da sensibilidade, da motricidade ou das funções que refletem integração das informações derivadas de estímulos do meio ambiente.

O sistema nervoso central3 encontra-se protegido dentro da cavidade craniana (encéfalo) e do canal vertebral (medula espinhal). Pela medula espinhal ascendem fibras nervosas que levarão a níveis superiores as informações obtidas, por exemplo, na superfície do corpo (principalmente, tronco e membros) ou em órgãos internos. São vias sensitivas. Fibras nervosas descendentes vão influenciar neurônios motores que serão os responsáveis pela contração dos músculos esqueléticos. Vários reflexos ocorrem no nível medular.

O encéfalo é constituído por tronco encefálico, cerebelo e cérebro. Estruturas do tronco encefálico respondem pelos controles cardiovascular, respiratório e da musculatura ocular, além de participar das vias auditivas e de inúmeros reflexos. O cerebelo tem importância para a coordenação motora e o equilíbrio. O hipotálamo, localizado na porção central do cérebro, é responsável pelo controle autonômico e pelo controle endócrino. O córtex cerebral2, estrutura nobre do sistema nervoso central, está envolvido com a percepção sensorial, com funções cognitivas, de aprendizagem, de memória e com o planejamento motor voluntário, dentre outras funções.

2. Mielinização

O recém-nascido (RN) não tem o seu sistema nervoso completamente desenvolvido. As fibras nervosas não podem ainda exercer plenamente sua função, que é a de transmissão do impulso nervoso. Para que isso ocorra, deverão ser envolvidas pela bainha de mielina, o que permitirá uma condução do impulso a uma alta velocidade, importante para o seu adequado desempenho funcional. O processo de mielinização é, portanto, decisivo para que o desenvolvimento neuropsicomotor ocorra normalmente.

Ele ocorre de modo sincronizado4, em uma seqüência ordenada, em fibras de sistemas funcionalmente relacionados. No sistema nervoso central, a mielina aparece nos sistemas que levam impulsos sensoriais ao córtex cerebral. Posteriormente, nos sistemas que correlacionam os dados sensoriais ao movimento. No tronco encefálico, a mielinização tem início, antes do nascimento, em sistemas envolvidos com impulsos de origem vestibular e acústica. Os sistemas de associação5 entre diferentes regiões do córtex cerebral têm um desenvolvimento comparativamente lento. As vias visuais e auditivas, por exemplo, têm iniciado o processo de mielinização de suas fibras no quinto mês de vida intra-uterina e, segundo alguns autores, concluído entre os 15 e 20 anos de idade.

Passaremos a considerar dois sistemas descendentes7, de grande importância para as manifestações motoras, principalmente aquelas dos prematuros a partir do sétimo mês e dos nascidos a termo durante os primeiros três meses de vida. Um é o sistema subcorticoespinhal, com fibras de origem subcortical que têm sua mielinização completada entre o sexto e o oitavo mês intra-uterino. O processo de maturação dessas fibras é o responsável por uma onda ascendente de aumento do tônus flexor dos membros e reações posturais, extensoras do tronco. O outro é o sistema corticoespinhal: fibras com origem no córtex cerebral, cuja mielinização tem o seu início no oitavo mês do período fetal. Continua-se, então, muito lentamente, podendo estar praticamente concluído esse processo por volta dos 12 anos de idade. A partir do tronco encefálico (ponte) progride tanto superiormente, em direção ao córtex cerebral, quanto inferiormente, para a medula espinhal. A lenta maturação dessa via explica o desenvolvimento relativamente tardio, apenas na adolescência, de certas habilidades manuais.

O desenvolvimento das funções neuromotoras no período do oitavo mês intra-uterino até o segundo mês pós-natal explica os sinais clinicamente detectáveis da mudança do controle motor dos centros subcorticais para os centros corticais. Quando há uma lesão cerebral perinatal, freqüentemente ela se localiza nos hemisférios cerebrais, envolvendo o córtex cerebral e os tratos corticoespinhais. Essas lesões podem ser expressas como déficits do neurônio motor superior ou como desarmonia entre os dois sistemas motores ou como uma verdadeira supremacia do sistema subcortical.

De grande importância para que o processo de mielinização ocorra de maneira adequada é a interação do bebê com o meio8. Estímulos ambientais que “solicitem” o funcionamento de determinadas vias irão acelerar a mielinização. Assim, crianças prematuras, quando completam a idade correspondente ao final da gestação apresentam-se mais desenvolvidas, por exemplo, do ponto de vista de coordenação motora, do que as crianças a termo.

A maior parte das fibras nervosas tem a sua mielinização completada antes do segundo ano de vida. Durante os primeiros 15 meses, observamos uma fantástica evolução no desenvolvimento psicomotor9. O recém-nascido encontra-se em uma fase em que o córtex cerebral está longe da plenitude do seu funcionamento (fase subcortical ou cortical inicial). No entanto, é capaz de aprendizado e de formar reflexos condicionados que constituem a base da evolução psicomotora.