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Diabetes mellitus gestacional

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Elaboração final: 20 de junho de 2006

Participantes: Miranda PAC, Reis R

Descrição do método de coleta de evidência: Revisão da literatura

Graus de recomendação e força de evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Objetivo:

Fornecer as principais recomendações relacionadas à identificação e ao manuseio da gestante com diabetes.

Conflito de interesse:

Nenhum conflito de interesse declarado.

Introdução

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra-reguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos.

A incidência de DMG é de 3% a 7%, variando de acordo com a população estudada e com os critérios diagnósticos utilizados. Nos Estados Unidos, são diagnosticados 135.000 novos casos por ano, tendo uma prevalência de 1,4% a 2,8%, nas populações de baixo risco e de 3,3% a 6,1%, nas populações de alto risco1(A).

No Brasil, estima-se prevalência de 2,4% a 7,2%, dependendo do critério utilizado para o diagnóstico2(A).

Devido a implicações éticas, estudos aleatorizados a respeito do DMG são raros e, sendo assim, as recomendações desta diretriz serão sustentadas, na maior parte das vezes, por estudos com outro tipo de desenho.

Por que diagnosticar o DMG?

A gestante portadora de DMG não tratada tem maior risco de rotura prematura de membranas (OR 10,07), parto pré-termo (OR 6,42), feto com apresentação pélvica (OR 3,47) e feto macrossômico (OR 2,42)3(A). Há também risco elevado de pré-eclâmpsia nessas pacientes, com OR 2,264(D).

Com relação ao feto, além da macrossomia, o risco para o desenvolvimento de síndrome de angústia respiratória, cardiomiopatia, icterícia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e policitemia com hiperviscosidade sangüínea, encontra-se fortemente aumentado5,6(D).

O resultado perinatal está diretamente relacionado ao controle metabólico materno, com evidência de 52,4% de macrossomia, 14,3% de óbito fetal e 8,2% de má formações em gestantes com controle metabólico não adequado, caracterizado por média glicêmica superior a 130 mg/dl no terceiro trimestre7(C).

Como diagnosticar DMG?

O diagnóstico envolve duas fases distintas - rastreamento e confirmação diagnóstica. Os critérios e testes utilizados para o rastreamento e diagnóstico do DMG são controversos, pela existência limitada de estudos comparativos.

O teste inicial recomendado para a triagem de DMG é a dosagem da glicemia plasmática 1h após teste oral com 50g de dextrosol, devendo ser realizado entre a 24ª e 28ª semanas de gestação. São aceitos como valores de corte tanto 140 mg/dl quanto 130 mg/dl, com cerca de 80% e 90% de sensibilidade, respectivamente5(D).

A dosagem da glicemia plasmática em jejum também pode ser utilizada como rastreamento e diagnóstico de DMG. A associação glicemia de jejum (GJ) + fator de risco (FR) é método alternativo de rastreamento, orientado pelo Ministério da Saúde do Brasil, considerando a praticidade e o baixo custo, pois a GJ é exame de rotina e a investigação de riscos para DMG é obrigatória na anamnese da primeira consulta no pré-natal8(D). Durante o primeiro trimestre de gestação, os níveis glicêmicos tendem a valores mais baixos, contudo mais estudos são necessários para a determinação de valores de referência para esta fase. Como não existe uma definição clara, valores acima de 100 mg/dl devem ser considerados alterados. A partir da 24ª semana de gestação, a glicemia de jejum com valores acima de 85 mg/dl pode ser considerada como rastreamento positivo. Este parâmetro, por sua vez, apresenta um VPN (valor preditivo negativo) de 97%, porém baixa sensibilidade e especificidade9(B). Valores acima de 110 mg/dl confirmam o diagnóstico de DMG, em qualquer fase de gestação.

Resultados anteriores observados em nosso meio demonstraram equivalência estatística no rastreamento feito pelo Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 50g e pela associação GJ + FR10(C). Estudo recente ratificou tais resultados e evidenciou semelhança estatística entre os dois métodos (TOTG 50g e GJ+FR) nos índices de sensibilidade (S) (86,4 e 76,9%), valor preditivo negativo (VPN) (98,7 e 98,9%), razão de probabilidade negativa (RPN) (0,3 e 0,3) e resultados falso-negativo (FN) (15,4 e 23,1%), respectivamente, comparados ao teste diagnóstico (TOTG 100g)11(B). Estudo comparando os critérios diagnósticos adotados pela ADA (American Diabetes Association) com parâmetros adotados pela OMS (Organização Mundial de Saúde), para o teste oral de tolerância a glicose com 75g de dextrosol, concluiu que os últimos são mais sensíveis, sem alterar o intervalo de confiança para detecção de risco de complicações relacionadas ao DMG2(A). Colaborando com este dado, outro