A Ficha de Avaliação - Terapia Capilar

Nome: _________________________________________________________________________ Data de Nascimento: _____________ Idade: ____________

Endereço: _________________________________________________________________________ Bairro: _____________ Cidade/UF: ____________

Email: _____________________________________________________ Telefone Fixo: ___________________ Celular: _________________________

Ficha de Avaliação - Terapia Capilar

Histórico de Saúde / Pessoal

1) Qual é a principal queixa que o (a) trouxe aqui?

_________________________________________________________________________________________________

2) Possui algum problema de saúde?

( )Não ( )Sim Qual(is)?__________________________________________________________

3) Faz quanto tempo que está com esse problema?

_____________________________________ O problema está: ( ) Estável ( ) Aumentando ( ) Diminuindo

4) Devido o problema que relatou, o cabelo ficou:

( ) Mais fino ( ) Mais Grosso ( ) Mudou de cor ( ) Mais quebrado ( ) ___________________________

5) O problema apresentou alterações no couro cabeludo como:

( )Dor ( )Coceira ( )Ador ( )Inflamação ( )Crostas ( )Feridas ( )Caspas ( )Oleosidade ( ) Odor ( ) Feridas

6) Possui antecedentes alérgicos?

( )Não ( )Sim

Qual (is)? _________________________________________________________

7) Tem algum problema Endócrino?

( )Não ( )Sim

Qual (is)? __________________________________________________________

8) É cardiaco (a) tem pressão alta?

( )Não ( )Sim

Usamarcapasso?( )Não ( )Sim

9) Presença de próteses metálicas?

( )Não ( )Sim

Local: _________________________________________________________

10) Toma algum tipo de medicamento?

( )Não ( )Sim

Qual (is)? __________________________________________________________

11) Passou ou passa por alguma crise emocional, como o estresse?

( )Não ( )Sim

Está Trabalhando? _____________________________________ ______________________________________

12) Faz ou Fez dieta alimentar?

( )Não ( )Sim

Ocorreu alguma disfunção? ______________________________________

13) Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses?

( )Não ( )Sim

Qual (is)? __________________________________________________________

14) Fez ou Faz tratamento quimioterápico?

( )Não ( )Sim

Há quanto tempo? ______________________________________

Aspectos do cabelo e couro cabeludo

1) Já fez algum tratamento anti-queda?

( )Não ( )Sim Qual(is)?__________________________________________________________

2) Você usa:

( )Gel ( )Bonés ( )Chapéu ( )Penteadospresos ( )Escovas ( )Capacetes ( )Chapinhas ( )____________

3) Quantas vezes lava os cabelos por semana?

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4) Quais shampoos, condicionadores e outros produtos capilares que está usando?

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