MODELO FORMULÁRIO – TRANSPORTE E RECEBIMENTO DE TUBOS HEMORREDE

LOGO

CABEÇALHO FORMULÁRIO – TRANSPORTE E RECEBIMENTO DE TUBOS HEMORREDE

LOGO

Preenchimento exclusivo da Unidade da Hemorrede

Enviado por:

HRC •

HRM •

HRS •

HENAB •

HENCA •

HENTU •

HENAL •

HENRE •

Data do envio:  ____/____/____

Tipos de amostras:

Doador sangue •

Doador medula •

Paciente •

Amostras Doadores de Sangue, Medula e Controle de Qualidade de Hemocomponentes:

	GETDT sorologia	GEBIMNAT biol. cel. e molecular	GEHEM hematologia	GEMER imunohematologia	GERIM imunogenética, HLA	GECOQ   controle de qualidade
Total de Tubos Doadores:

Atenção: É obrigatório anexar o protocolo SBS atv1020, cadastradas pela unidade da hemorrede no SBS. As amostras de DVMO (doador voluntário de medula óssea) DEVEM estar acompanhadas dos termos.

Só serão processadas as amostras que estivem com todos os registros anexados e inseridos no sistema.

Amostras Pacientes, Ambulatório de Inaptos (segunda amostra), Transplantes:

	GETDT sorologia	GEBIMNAT biol. cel. e molecular	GEHEM hematologia	GEMER imunohematologia	GERIM imunogenética, HLA	GERAC   Análises clínicas
Total de Tubos Pacientes:

Atenção: É obrigatório anexar todas as solicitações médicas (formulário padrão), só serão processados exames devidamente registrados nas solicitações encaminhadas.

Data de envio	Hora de envio	Temperatura de saída	Tamanho da caixa (P,M,G)	Quantidade de gelox

Antes de assinar, revise todos os tubos, documentos, mapas, requisições de exames, formulários todos assinados e carimbados!

Assinatura e Carimbo do RT Laboratorial	Data:          /           /	No total de  Tubos:
	Hora de Fechamento e Lacre da Caixa Térmica:_____h____	No total de folhas de documentos:
Obs:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------