A SISTEMATIZAÇÃO DA/ ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM
Por: TAMIRESD27 • 22/2/2022 • Relatório de pesquisa • 547 Palavras (3 Páginas) • 137 Visualizações
SISTEMATIZAÇÃO DA/ ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM – SAE
NOME: XXXXXXXXXXXXXX DATA: 11/11/2021 | ||||
CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE: CUIDADOS MÍNIMOS | ||||
SOAP Data de Nasc: XXXXXXXXXXXXXXXXX – XX anos S – Paciente residente, sem queixas álgicas, lúcido, orientado, contactuante. O – Residente lúcido, orientado em tempo e espaço, contactuante, deambula com auxílio de andador. Apresenta-se normotenso, normocárdico, eupneico em ar ambiente, normotérmico e normoxêmico. Ao exame físico: conjuntiva ocular hidratada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, esclerótica úmida e brilhante. Pavilhão auricular limpo e íntegro. Narinas pérvias. Lábios, língua e mucosa oral íntegros. Gânglios linfáticos (região sub-auricular, submandibular, cervical anterior, cervical posterior, subclavicular, infraclavicular e axilar) sem nódulos visíveis e palpáveis. Tórax sem alterações anatômicas, com expansibilidade torácica simétrica. Ausculta cardíaca com presença de bulhas normofonéticas em 2T, sem sopro. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápices e bases bilateralmente, ausência de ruídos adventícios. MMSS com mobilidade e força preservada. MMII íntegros com mobilidade e força preservada. Eliminações fisiológicas presentes. Sinais Vitais: 130x90 mmHg; FC: 74 bpm; FR: 19 mrpm; T: 37,1˚C; SPO2: 97%. A – Interação social prejudicada, relacionada ao desinteresse de ficar na sala durante a tarde; Deambulação prejudicada, relacionada à deambulação com auxílio de andador. P – Incentivar a ingesta hídrica; Incentivar a dieta oral; Incentivar a estada na sala para interação social; Cuidados com a higiene e conforto; Incentivar a hidratação corporal com creme hidratante; Realizar massagem para ativação da circulação; Incentivar a higiene oral; Administrar os medicamentos conforme prescrição médica Manter o ambiente limpo e organizado; Incentivar o banho de aspersão; Observar eliminações fisiológicas; Verificar e anotar SSVV. | ||||
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM | ||||
( )Manutenção ineficaz da saúde | (X)Deambulação prejudicada | |||
( )Risco de volume de líquidos deficiente | ( )Mobilidade física prejudicada | |||
( )Eliminação urinária prejudicada | ( )Fadiga | |||
( )Risco de constipação | ( )Risco de intolerância a atividade | |||
( )Constipação | ( ) Déficit no auto cuidado para vestir-se | |||
( )Diarreia | ( ) Déficit no auto cuidado para banho | |||
( )Dentição prejudicada | ( ) Déficit no auto cuidado para higiene íntima | |||
( )Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional | ( )Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída | |||
( )Padrão de sono prejudicado | ( ) Risco de remoção de GTT | |||
( )Risco de integridade da pele prejudicada | (X)Interação social prejudicada | |||
( )Memória prejudicada | ( )Processos familiares interrompidos | |||
( )Integridade da pele prejudicada | ( )Risco de violência direcionada a outros | |||
( )Integridade tissular prejudicada | ( ) Risco de lesão | |||
( ) Risco de quedas | ( )Hipertermia | |||
( )Náusea | ( )Dor aguda | |||
RISCO PARA ÚLCERA DE DECÚBITO (ESCALA DE BRADEN) | ||||
Percepção sensorial | 1 Totalmente limitado | 2 Muito limitado | 3 Levemente limitado | 4 Nenhuma limitação |
Umidade | 1 Completamente molhada | 2 Muito molhada | 3 Ocasionalmente molhada | 4 Raramente molhada |
Atividade | 1 Acamado | 2 Confinado a cadeira | 3 Anda ocasionalmente | 4 Anda frequentemente |
Mobilidade | 1 Totalmente imóvel | 2 Bastante limitado | 3 Levemente limitado | 4 Anda frequentemente |
Nutrição | 1 Muito pobre | 2 Provavelmente inadequada | 3 Adequada | 4 Excelente |
Fricção ou Cisallhamento | 1 Problema | 2 Potencial | 3 Nenhum problema | - |
Escore | (6-9) Altissimo risco | (10 -12) Alto risco | (13 -15) Risco moderado | (15 -18) Baixo risco |
(19 -25) Sem risco | VALOR ESCORE: 22 | |||
RISCO DE QUEDA – Considerar risco de queda quando assinalado qualquer item. INICIAR “PREVENÇÃO DE QUEDAS” | ||||
( ) Idade maior que 65 anos | ( ) Urgência urinária e fecal | |||
(X) Dificuldade de marcha | ( ) Uso de sedativos ou pós sedativo | |||
( ) Mobilidade física prejudicada | ( ) Distúrbio de comportamento | |||
( ) Déficit auditivo/visual/sensorial | ( ) Hipotensão postural | |||
( ) Histórico de queda no último ano | ( ) Hipóxia/ hipoxemia | |||
...