A SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM

PROFº ELIANE BUENO ALVARENGA AVELINO

ALUNO: ANDRÉ AUGUSTO DE ALMEIDA

SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM

28/05/22 - A.C.M 82 Anos, brasileiro, branco, casado, funcionário público aposentado, evangélico, natural de Lagarto, 1,70m e 80Kg. Com diagnóstico médico de depressão, ansiedade e infarto no miocárdio. Refere ter sido submetido a uma cirurgia de ponte safena há 2 anos. Refere que logo após um ano depois da cirurgia apresentou quadro depressivo. Nega outras doenças. Desconhece alergias medicamentosas. Apresenta antecedentes familiares de diabetes, hipertensão e cardiopatias. Ingestão hídrica em média 3 litros. Alimentação hipocalórica, com baixa aceitação. Não possui hábitos de etilismo ou tabagismo. Relata sono constante. Refere evacuação irregular e sem alterações urinárias. Reside com sua esposa, casado há 30 anos. Refere recusar visitas e atividades sociais. Relata ser ansioso e sentir medo e gosta de isolar-se. Não pratica atividades físicas, pois não gosta. Refere que apresenta episódios de confusão e acredita ver coisas estranhas. Na realização da entrevista pôde-se obter os seguintes dados:

Medicações de uso continuo:

- Sustrate(10mg) - 1 vez ao dia;

- Ictus(12,5mg) - 1 vez ao dia;

- Sinvastatina(20mg) - 1 vez ao dia;

- Natrilix(1,5mg - 1 vez ao dia);

- Captopril(25mg) - 2 vezes ao dia;

- Somalgin(100mg) - 1 vez ao dia;

- Aldactone(25mg) - 1 vez ao dia;

- Zargus(1mg) - 1 vez ao dia;

- Rivotril(2,5mg) - 2 vezes ao dia;

- Maxapran(20mg) - 2 vezes ao dia;

Ao exame físico geral:

        

Faceis de expressão calma, serena. PA: 98x61 mmHg, saturação de oxigênio 95%, temperatura axilar 36ºC e frequência respiratória 22 rpm, em repouso sentado em poltrona, comunicativo, orientado no tempo e espaço, pele corada, com turgor preservado, queixava-se de gases, encontrava-se em dieta oral, hábito urinário preservado e intestinal alterado há dois dias. Sono e repouso constantes.

Ao exame físico sistematizado:

Couro cabelo íntegro, limpo, nariz sem coriza visivelmente íntegro, orelhas íntegras sem presença de sujidades, lábios úmidos, mucosa oral corada, dentição completa, língua saburrosa, com boa higiene. Pescoço: sem gânglios palpáveis, bócio, movimentos.

Ausculta pulmonar:

MV (+) sem ruídos aéreos; Ausculta cardíaca: RCR em 2T, sopro em foco mitral;

Membros Superiores e Inferiores: 

Normal (integridade, rede venosa, ausência de manchas, micoses e escabioses...)

Tórax e Pulmões:

Simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares fonéticos.

Abdômen:

Abdômen globoso, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

→Estilo de vida sedentário relacionado à falta de interesse caracterizado por escolhe uma rotina diária sem exercício físico.

Resultado esperado:

O paciente apresentara melhora no sedentarismo na segunda semana de atividade física.

Prescrição de Enfermagem:

Orientar o paciente a realizar atividades físicas pelo menos 30 minutos três vezes por semana.

→ Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais evidenciado à falta de interesse na comida, relacionado a fatores psicológicos.

Resultado esperado:

O paciente apresentara melhora no seu quadro clinico nas primeiras horas depois da intervenção medicamentosa segundo prescrição medica.

Prescrição de Enfermagem:

Administrar polivitaminico conforme prescrição medica.

Orientar o paciente diminuir o sal e gordura na sua dieta, aumentar a ingestão de líquidos, nutrientes, fibras e evitar bebidas alcoólicas.

→ Padrão de sono prejudicado evidenciado a capacidade funcional diminuída.

Resultado esperado:

Paciente apresenta melhora na qualidade do sono, demonstrando mais disposição e um estado e alerta mais efetivo.

Prescrição de Enfermagem:

Promoção do conforto físico, controle do ambiente, evitando barulhos e interrupções do sono desnecessárias. Orientar a desenvolver atividades visando o restabelecimento de uma rotina na vida do idoso, e que possibilitem a regulação dos ritmos circadianos contribuindo na melhoria do padrão de sono

→ Interação social prejudicada evidenciado no relato familiar de mudança na interação, relacionado a isolamento terapêutico.

Resultado esperado:

Melhora no convívio social, desenvolvimento de atividades em grupos e realização e atividades prazerosas

Prescrição de Enfermagem:

Encorajar atividades sociais. Encorajar a partilha de problemas comuns com outras pessoas. Auxiliar o paciente a aumentar a percepção dos pontos fortes e as limitações na comunicação com os outros. Solicitar e ter expectativas de comunicação verbal. Encaminhar o paciente a grupo ou programa de desenvolvimento de habilidades interpessoais.