ESTUDO CASO

ESTUDO DE CASO

ANAMNESE

O paciente entrevistado se chama R.B.S, nasceu em 02/10/1964 (52 anos) na cidade de Bauru-SP, negro, sexo masculino, divorciado, 4 filhos, mora com irmã e sobrinho. Possui ate 7º serie aposentado, mora numa casa de alvenaria com água encanada, esgoto tratado e coleta regular de lixo localizada na Rua. Guilherme Telli, Jd. Godoy.

Sua queixa principal é dores em MIE apresenta Ulcera Varicosa em região lateralizada da tíbia encontra-se diariamente para realização de curativos, Hipertenso faz uso de Losartan e Furosemida uma vez ao dia pela manha, dipirona s/n dor.

 

 AO EXAME FÍSICO GERAL:

 

 Ao exame físico encontra-se calmo, comunicativo, PA 140x90 mmHg; Temperatura 35,5ºC; FC 96 bpm; FR 20; SPO2 99%;HGT 138 78Kg, altura 1,85.

 CABEÇA E PESCOÇO

Cabelo e couro cabeludo limpo e integro bem implantados; olhos simétricos, pupilas isocóricas fotorreagentes, mucosos oculares úmidos e corados; nariz simétrico, corado; boca  sem lesões, dentição prejudicada, língua corada, mucosas orais úmidas e coradas; ouvidos simétricos com presença de cerume, boa acuidade auditiva; pele ressecada;  rede ganglionar normopalpável sem alterações ausência de nódulos.

TÓRAX E ABDÔMEN

Tórax simétrico, expansivo, típico normopercutível, respiração torácica sem alterações, com presença de MV sem RA, ausculta cardíaca 2BRNF sem  sopro; axilas e mamas sem presença de nódulos; MMSS sem lesões e edema, tônus muscular preservados, garra e força, perfusão periférica preservada; abdome plano, rígido normopalpável, RHA presentes, normopercutível; relara genitália sem lesões normal; MMII com edema em MIE região panturrilha, amplitude dos movimentos alterada em MID com tônus muscular alterado subsequente de um AVC, marcha prejudicada com auxilio de muleta.

MEDICAMENTO

• LOSARTAN 50MG 1 Comp. pela manha: é indicada para reduzir o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular avaliado pela incidência combinada de morte cardiovascular, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda. Contra indicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto, não deve ser administrada com alisquireno em pacientes com diabetes.

• FUROSEMIDA 40mg 1 Comp. pela manha: Este medicamento está indicado nos casos de hipertensão arterial leve a moderada, edema devido a distúrbios cardíacos, hepáticos e renais e ainda, edema devido a queimaduras. Este medicamento não deve ser usado em pacientes com insuficiência renal com anúria, pré-coma e coma hepático associado com encefalopatia hepática, hipopotassemia severa, hiponatremia grave, hipovolemia (com ou sem hipotensão) ou desidratação, hipersensibilidade à furosemida, às sulfonamidas e aos componentes da fórmula. Furosemida não deve ser utilizada por lactantes.

DIAGNOSTICOS:

1. DEAMBULAÇÃO PREJUDICADA:

• Caracterizado por: Capacidade prejudicada de andar sobre superfícies irregulares.
• Relacionado à: Equilíbrio prejudicado; Força muscular insuficiente; prejuízo neuromuscular.

1. BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL:

• Caracterizado por: Desesperança; subestima a capacidade de lidar com a situação.
• Relacionados à: Alteração na imagem corporal; prejuízo funcional.

1. RISCO DE INFECÇÃO:

• Fatores: Enfermidade crônica (Hipertensão); Alteração na integridade da pele.

1. DENTIÇÃO PREJUDICADA:

• Caracterizado por: Ausência de dentes; Caries nos dentes; Halitose.
• Relacionado à: Barreira ao autocuidado; Conhecimento insuficiente sobre a saúde dental; Higiene oral inadequada.

1. INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA:

• Caracterizado por: Alteração na integridade da pele.
• Relacionados à: Fator mecânico; Umidade; Circulação prejudicada; Nutrição inadequada.

1. INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA:

• Caracterizado por: Tecido lesado.
• Relacionados à: Circulação prejudicada; Mobilidade prejudicada.

1. RISCO DE QUEDAS:

• Fatores: Uso de dispositivos auxiliares; Dificuldade na marcha; Equilíbrio prejudicado.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

• Realizado curativo diariamente, conforme o protocolo da instituição.
• Orientado manter curativo seco.
• Estimulado a ingestão hídrica, conforme apropriado.
• Orientado em manter repouso em MI manter elevados
• Orientado o paciente a tomar os antibióticos conforme a prescrição.
• Orientado o paciente sobre a técnica adequada de lavagem das mãos antes das realizações dos curativos.
• Orientado paciente quando a importância da saúde bucal, solicitar encaminhamento para dentista.
• Levar em conta a cultura do paciente e promover atividades de autocuidado.
• Estabelecer uma rotina para atividades de autocuidado.

1º Dia                                                 6ºDia

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11º Dia                                        19º Dia

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                          25º Dia

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PATOLOGIA

ULCERA VARICOSA

        Quando a circulação venosa está comprometida, devido à insuficiência das válvulas das veias, ocorre um aumento da pressão do sangue dentro das veias, que não consegue voltar de forma adequada ao coração. Esse aumento da pressão, leva ao extravasamento de água, células do sangue, fatores inflamatórios de dentro da veia para o espaço entre as células da pele e do tecido gorduroso subcutâneo.

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