ESTUDO DE CASO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL - CPCX

ANA CAROLINA SALES

MACQUEIZI DOS SANTOS GONÇALVES

ESTUDO DE CASO

COXIM/MS

2018

ANA CAROLINA SALES

MACQUEIZI DOS SANTOS GONÇALVES

                            ESTUDO DE CASO

Estudo de caso apresentado à disciplina de Atenção Básica  II do curso de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – Campus Coxim, para fins de avaliação parcial, sob a orientação da Prof. Enfª. Vivian Coutinho Galeski.

COXIM/MS

2018

1. INTRODUÇÃO

O presente trabalho irá nos traz um estudo de caso de uma paciente com diagnóstico médico de Síndrome Varicosa em MIE, que se encontra em acompanhamento pela equipe da UBS Totó Araújo em Coxim-MS .

A úlcera venosa é considerada uma complicação subsequente da insuficiência venosa crônica que pode manifestar-se através de traumas ou involuntariamente. Apresenta um índice que equivale de 70% a 90% das úlceras de perna. Possui alta recorrência que chega a 30% caso não seja tratada de forma adequada no primeiro ano e 78% caso ultrapasse o segundo ano. Indivíduos de faixas etárias diferentes manifestam úlcera venosa, no entanto a terceira idade é a mais acometida principalmente se for do sexo feminino. No Brasil há uma estimativa que 3% da população manifesta essa lesão, que aumenta para 10% em caso de diabéticos.

1. OBJETIVO

Este trabalho tem por objetivo:

• Realizar o estudo de caso clínico de um paciente em atendimento na UBS Totó Araújo na cidade de Coxim-MS, local em onde se desenvolve minhas aulas práticas de Atenção Básica II.

1. IDENTIFICAÇÃO:

    M.S.S, sexo feminino, 49 anos, solteira, ensino fundamental incompleto, evangélica , classe média baixa, do lar, aposentada ,natural de Pernambuco-CE. 

1. HISTÓRIA PREGRESSA

    A cliente não é fumante, não ingere bebida alcoólica, hipertensa em uso contínuo de fármaco para controle da memsa . Foi submetida a uma Safenectomia de MIE há mais ou menos 8 anos e cirurgia ortopédica para correção de fratura em tíbia em MID há mais ou menos 5 anos. Relatou ter iniciado uma pequena lesão em região maleolar MIE 2 anos após a safenectomia com estados oscilantes de cicatrização.

1. HISTÓRIA ATUAL

    Cliente ativa. Com insuficiência venosa em MIE. Relata que vai atrás dos materiais para realizar curativo em domicilio e que quando não pode ir pede a pessoas próximas para passar na unidade de saúde da sua área .

1. SISTEMA FAMILIAR

    Pais falecidos. A mãe faleceu há 10 anos, por doença renal. O pai  faleceu aos 67 anos,  vitima de AVE. Tem apenas 1 irmão 52 anos residente em Campo Grande - MS.

Cliente solteira, sem filhos. Mora sozinha em residência própria

1. PADRÕES DE VIDA, ORIENTAÇÃO SOCIOCULTURAL

    Cliente relata ultimamente não tem saído  muito de casa, pois o exsudato das lesões estão em grande quantidade e se sente constrangida quando as pessoas ficam te olhando, tem dificuldade de se locomover , mesmo a unidade de saúde sendo próximo a sua residência . Frequenta a igreja onde congrega quando consegue ir. A residência em que mora dispõe de saneamento básico adequado.

1. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

   A cliente é comunicativa, não apresenta déficits no autocuidado de higiene corporal nem bucal, tampouco eliminação urinária e intestinal.

1. EXAME DO ESTADO MENTAL

  7.1   Avaliação Geral

        Vestimentas coloridas, higiene satisfatória, cabelos alinhados, sempre cooperante, aberta  a conversa .

7.2    Exame das funções mentais

Paciente vigil, orientada auto e alopsiquicamente, vigilância, tenacidade e concentração preservados, memoria imediata, recente e remota sem alterações. Dorme a média de até 6 horas por dia, tem dia que demora a dormir, e se acordar no meio da noite não dorme mais.  

1. AO EXAME FÍSICO

  Cliente comunicativa, deambulando, cooperativa. SSVV: PA= 130x80 mm/Hg, Fc =78 bpm, Fr= 22mrpm Tax 36.¹°C, Peso 114 kg; Couro cabeludo integro sem sujidade, cabelo grisalho, preso por adorno, comprimento médio, pouco volume; olhos simétricos, acuidade visual diminuída,escleróticas sem alterações ,pupilas isocóricas a 2mm e fotorreagentes; acuidade auditiva preservada, pavilhão auricular integro e sem sujidade, cavidade nasal permeável ao fluxo aéreo ,sem sujidade e desvio de septo; mucosa oral normocorada e hidratada, língua hidratada, pouca sujidade, lábios íntegros, dentição natural sem caries ;região cervical com mobilidade preservada,glândula tireóide não palpável e não visível. Expansibilidade torácica mantida, som pulmonar em todos os focos com ausência de ruídos adventícios , percussão som claro pulmonar. BCNF em 2T, ictus cordis invisível e palpação sem alterações. Abdome globoso, ruídos hidroaéreos normoativos, peristalse presente , Traube livre, som submaciço a percussão , fígado e baço impalpável, ausência de massas. Apresenta  lesões com extensão de aproximadamente 05 cm, superficial atingindo a derme, bordas irregulares e maceradas, apresentando tecido de granulação, com exsudato seroso de volume moderado e exsudato purulento, pele ao redor da ferida escurecida e apresentando sinais flogísticos em MIE em região tibial e maleolar,  lesão bolhosa em MID com sinais flogísticos  pele ressecada ao longo da região  tibial em MMII, extremidades de MMII frias com déficit de circulação,   presença de varizes ,  de edema. Eliminações presentes com padrões regulares.

1. ESTUDO DA PATOLOGIA

Este item falará sobre a patologia em questão, no caso desta paciente que teve diagnóstico médico de Síndrome Varicosa .

INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

    A insuficiência venosa resulta da obstrução das válvulas venosas nas pernas ou de um refluxo do sangue através das válvulas. As veias superficiais das pernas podem estar afetadas. .(Brunner & Suddarth, 2005,p.896). 

 

FISIOPATOLOGIA

    A insuficiência venosa resulta da obstrução das válvulas venosas em membros inferiores ou de um retorno do fluxo sanguíneo das válvulas, afetando as veias superficiais e profundas. Esse distúrbio no mecanismo fisiológico do fluxo venoso resulta em hipertensão venosa, em virtude do aumento prolongado da pressão nos vasos. Como as paredes das veias são mais delgadas e complacentes que as paredes das artérias, acabam por se distender quando a pressão venosa se eleva de maneira consistente. Assim, os folhetos das válvulas venosas são estirados e impedidos de se fechar por completo, permitindo um refluxo retrógrado do sangue, podendo ocasionar futuramente uma úlcera venosa nos membros inferiores”. (MEDEIROS, 2016, p. 2)