ESTUDO DE CASO ABDOME AGUDO SUGESTIVO A APENDICITE

INTRODUÇÃO

O presente estudo de caso faz a análise do histórico e da prestação da assistência de enfermagem, à paciente D. F. W, idade 82, deu entrada no HPS Dr. Aristóteles Platão Araújo, no dia 26/03/2011, Diagnóstico Médico de Abdome Agudo Sugestivo a Apendicite. A correta prestação de assistência de enfermagem a essa paciente irá ajudá-la a transcorrer esse período de internação com maior conforto, menos ansiedade e medo, e cuidado adequado às suas necessidades. Essa prestação de assistência tem como objetivo restabelecer os movimentos da paciente mantê-la sem infecção e sem úlceras por pressão, sem dor, pois assim sua recuperação será mais rápida e poderá retornar as suas atividades normais em breve tempo. A metodologia utilizada para esse estudo é Enfermagem Médica-Cirúrgica (Nancy e Smith, 2006), Plano de Cuidados de Enfermagem (Doenges, 2003), Enfermagem Médica-Cirúrgica (Smeltzer e Bare, 2006), entre outras. Todo o planejamento e cuidado será realizado, baseado nas etapas da Sistematização da Assistência em Enfermagem, conforme a resolução COFEN 358/2009.

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1.1 RESUMO

27/03/2015 às 13h30 h. Em pós operatório mediato, paciente, anos, sexo feminino, parda, 3 filhos, Ensino Fundamental Completo, doméstica, residente na rua Sergio Pimentel n 22222 no Bairro NFD. Diagnóstico Médico Abdome Agudo Inflamatório Indicativo de Apendicite. História da doença atual: 26/03/2012 às 23h54min deu entrada no HPS Dr. Aristóteles Platão Bezerra Araújo, deambulando vindo de sua residência acompanhada de uma prima. Queixa principal: “dor na barriga”, no dia 27/03/2012 foi realizado a cirurgia de apendicectomia. Antecedentes pessoais: não é etilista, negou hipertensão arterial, não tabagista, não há relatos de diabetes na família. Exame Físico: apresenta bom estado geral e nutricional, orientada; Peso: 53 kg; Altura: 1,50 m; P.A: 120x80 mmHg; Fc: 79 bpm; Fr:19 rpm; Ta. 36,7 ºc; Região cervical sem sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos simétricos. Aparelho cardiovascular: apresenta acesso venoso periférico MSD, bulhas rítmicas em 2 tempos, ausência de sopros e arritmias à ausculta cardíaca. Aparelho respiratório: MV fisiológicos e simétricos, sem ruídos adventícios. Abdômen: lesão cicatricial de apendicectomia sem sinais flogísticos. Trato urinário: sem anormalidades, Extremidades: perfusão periférica normal, sem a presença de edemas. Medicações em uso: Dipirona 2mg, Tramadol 5mg, Tenoxicam 40mg, Bromoprida 5mg, S. Ringe Lactato 500 ml, Glicose 50% 10 ml. Com esse tratamento, paciente relatou que se sente mais aliviada das dores. Exames complementares: Hemácias 3,77%, Hemoglobina 11,10%, Hematócrito 34%, VCM 90,18%, HCM 29,44%, CHCM 32,84%, Leucócitos 12.500; Bastonetes 125; Segmentados 10.000; Neutrófilos 10.125; Eosinófilos 250; Monócitos 375; Plaquetas 411.000; Creatinina 0,6mg/dl; Ureia 20,00mg/dl.

1.2 EXAMES COMPLEMENTARES

1.2.1 HEMOGRAMA COMPLETO: O hemograma é um exame de sangue que tem o intuito de avaliar os seguintes componentes sanguíneos: glóbulos brancos e glóbulos vermelhos. Ele pode identificar uma série de doenças e não precisa de jejum para ser realizado, mas recomenda-se não realizar atividade física 24 horas antes do exame e ficar 48 horas sem tomar nenhum tipo de bebida alcoólica, pois podem alterar o resultado. O hemograma serve para fazer o diagnóstico correto e o acompanhamento da evolução de doenças como anemia, infecções bacterianas ou virais, inflamações, leucemias ou plaquetopenias. (Nicoll e McPHEE, 2007)

1.2.2 HEMÁCIAS 3,77 – Valor de referência: 4,00 a 5,20/mm3: Contagem de hemácias, hemoglobina e hematócrito, são realizados em conjunto, quando estão reduzidos indicam anemia, isto é, baixo número de glóbulos vermelhos no sangue, quando elevados indicam policitemia, que é o excesso de hemácias circulantes. (Doenges, 2003)

1.2.3 HEMOGLOBINA 11,10: Valor de referência 12-16,5 g/100 ml. Transporta o oxigênio dos pulmões para os tecidos do corpo. Alto: queimaduras graves, policitemia, insuficiência cardíaca, talassemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, desidratação, anemia falciforme, elevação da altitude. Baixo: gravidez, anemia, falta de ferro, hemorragia, câncer, super-hidratação, cirurgia do intestino delgado, envenenamento por chumbo, desnutrição, doença renal ou hepática, lúpus, doença de Hodgkin, AIDS. (Nicoll e McPHEE, 2007)

1.2.4 HEMATÓCRITO 34%: Valor de referência 35 a 47%. É a quantidade de células do sangue, o hematócrito pode estar aumentado (hemoconcentração) ou diminuído (significado de hemorragia no local da fratura ou em órgãos distantes no caso das lesões múltiplas). (Doenges, 2003)

1.2.5 LEUCÓCITOS 12.500: Valor de referência 7.000/mm3: Glóbulos brancos formam um sistema especial para combater diferentes infecções e agentes tóxicos, destruindo os agentes invasores por fagocitose e forma anticorpos e linfócitos sensibilizados, capazes de destruir ou inativar invasores. São unidades móveis desse sistema protetor do corpo, são formados em parte na medula óssea e outras no tecido linfático. Após sua formação eles vão para a corrente sanguínea onde serão transportados para onde for necessário, o ser humano adulto possui cerca de 7.000 leucócitos por microlitro de sangue. (Nicoll e McPHEE, 2007)

1.2.6 NEUTRÓFILOS 10.125 – Valor de referência: 2.400 a 6.200/mm3 são células fagocitárias, móveis, com função de destruir microorganismos invasores, especialmente bactérias. Participam da resposta imune inata, aumento do número de neutrófilos circulantes pode ser causado por infecções e inflamações. (Nicoll e McPHEE, 2007)

1.3 MEDICAMENTOS:

1.3.1 DIPIRONA SÓDICA: É indicado para analgesia, hipertermia, é um antipirético. Apresentação: Comprimido: 320, 500 mg; gotas: 400, 500 ml/ 1 ml; injetável: 500 mg/ 1 ml- 800 mg/ 2 ml- 2.000 mg/5 ml- 1.000 mg/ 2 ml- 2.500 mg/ 5 ml; solução oral: 50 mg/ 1 ml; supositório: 300, 350, 1.000 mg. Mecanismo de Ação: Atua no centro termorregulador hipotalâmico nos pacientes com hipertermia, provocando redução da temperatura corporal. A queda da temperatura decorre da maior perda de calor, possivelmente por aumentar a irradiação de calor através da pele. O efeito analgésico pode decorrer da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese de prostaglandinas, substâncias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo doloroso. Além desse efeito periférico, a dipirona pode atuar diretamente