ESTUDO DE CASO DIP

I.Histórico de Enfermagem

1. Anamnese

        1.1- Identificação

        Paciente, 50 anos, do sexo feminino, internada no setor 5C, na enfermaria 19, leito 2 com número de registro 502475. Nasceu em ________, brasileira, natural de Teresina, viúva, residindo em Manguinhos no Rio de Janeiro com duas filhas e um neto, é a provedora da família, trabalhando como ambulante.

        Foi internada por causa do Pênfigo no dia 19 de Abril pela emergência e transferida para o setor da DIP/dermatologia no dia 25 de Abril, com diagnóstico médico de Pênfigo Vulgar.

        1.2- Queixa atual

        A principal queixa da paciente são as lesões bolhosas e eritomatosas descamativas, algumas exsudativas e outras crostosas que estão pelo corpo. Essas lesões causam um prurido intenso e dor ao deitar em decúbito dorsal, fazendo com que tenha dificuldades em dormir pois precisa se manter em decúbito lateral esquerdo.

        1.3- História da doença atual

        1.4- Inspeção geral

        Apresenta bom aspecto geral com idade cronológica correspondente a idade biológica, consciente, lucida e orientada em tempo e espaço,com nível de consciência alerta e deambulando sem ajuda.Paciente encontra-se um pouco ansiosa pois está internada a algum tempo e é a única provedora da família. Enquanto encontra-se internada a irmã provem itens de necessidade básica para as filhas e o neto. Possui uma comunicação verbal clara e de fácil compreensão. No leito, permanece preferencialmente em decúbito lateral esquerdo. Apresenta biótipo normolíneo e estado nutricional normonutrido. Pele de cor caucasiana com ausência de discromias, apresentando lesões hiperemiadas com bordas irregulares eritemato-descamativas com aspecto secretivo e crostoso por todo o corpo, mas em maior concentração na região torácica. Mucosas normocoradas, normohidratadas e com presença de endentulismo parcial. Relata ter prurido intenso (?)

        1.5- Antecedentes pessoais e familiares

        A paciente não possui nenhuma doença crônica, parasitária e não possui nenhum tipo de alergia. Sua mãe possui hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e teve câncer de mama acerca de quinze anos atrás e uma de suas quatro irmãs possui hipertensão arterial. A paciente nasceu de parto normal em casa sem nenhuma intercorrência. Possui duas filhas nascidas de parto normal, uma com doze e outra com vinte e dois anos.

        1.6- Hábitos, condições sócio-econômicas, culturais e condições ambientais

        A paciente mora com as duas filhas e o neto em uma casa de dois quartos. Como é a única provedora da casa, trabalha como ambulante e faz alguns “bicos” para conseguir sustentar a família. Por essas questões sociais, estar internada a deixa muito ansiosa pois sabe que a família está dependendo de terceiros para conseguir suprir as necessidades básicas de vida. Dessa forma, ela espera ter alta hospitalar em breve para que possa voltar a ser a provedora da família. Por estar ansiosa ela não dorme bem, tendo muitas preocupações em mente. Após o falecimento do seu companheiro, a paciente não obteve relações sexuais.