Estudo de Caso

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ESTUDO DE CASO

UBS MATHIENSEN

LIMEIRA

2016

1. HISTORICO DA ENFERMAGEM

1.1 Anamenese

Paciente J.A.B. S, sexo feminino, 63 anos, branca casada há mais de 40 anos, religião católica, ensino médio completo, 3G/1PC hoje todos casados e sobrinho, quatro netos aposentada mora com esposo, irmã divorciada, moradora do jardim dos lírios, reside em Americana mais de trinta anos, Natural do Paraná.

Freqüenta a igreja duas vezes por semana, pela manhã caminha até padaria para buscar pães, costume de lavar a calçada duas vezes por semana, cuida da casa e a fazeres, cuidava deste sobrinho há anos para ajudar a irmã que trabalha e encaminhava até escola período da tarde.

Faz uso de medicação para Hipertensão Arterial (H.A) Losartana 50mg e Hidroclorotiazida 25 MG, duas vezes por dia manhã e noite. Nega Alergias, Tabagismos e Etilismo.

Hábito alimentar simples gosta de frutas e verduras, da época, pois o custo é menor, teve uma diminuição, faz quatro refeições por dia sendo: café da manhã, almoço, café da tarde e jantar bebem mais ou menos uns 3 litro de água refere sempre ter tido um boa noite de sono, mais de três meses até agora apresenta uma diminuição do sono e angustia.

 Conta que o sobrinho ter optado em morar com o pai, há um mês, isso causou uma tristeza grande e que depois deste fato percebe mudanças na vida, segundo ela apresenta eliminações fisiológicas normais, evacuação pastosa uma vez por dia de cor característica e diurese sempre presente de cor amarelo claro.

  A procura pela UBS devido alguns dias ter sentido dores na região, abdominal anterior e posterior E, onde na circunstancia pensou que estava ate com cólicas renais devido à dor, após alguns dias observou pontadas em local e depois apareceram coceiras e dor forte (aguda) no local, aspecto de cobreiro (CIC), refere ter tido períodos de irritabilidade por poucas coisas, está perdendo sono, apresenta choro se algum assunto que não lhe agrada, porém não relatou a família só o médico que orientou a tomar medicação, a mesma disse que já faz uso de vários que irá esperar para iniciar a medicação.

Quanto ao cuidado pessoal diminuído sem vontade de se cuidar somente o básico, diz preferir ficar sozinha e não gosta de sons altos.

2. Exame Físico

Paciente consciente, comunicativa, corada, ativa, deu entrada na UBS deambulando, a procura pela a unidade foi devida o aparecimento de uma coceira (CIC) que se apresentou no dito popular. Crânio sem anomalias, implantação de pelos normais, couro cabeludo limpo, com discreta alopecia. Face- pele hidratada, com presença de acnes, cicatriz na região mandibular queda na infância, Olhos pupilas isocóricas fotoreagentes, conjuntivas coradas, pálpebras flácidas, glabelas de formatos normais, a mensuração dos olhos normais. Nariz com simetria normal, cílios normais e sem secreção e septo normal. Pavilhão Ouricular-limpo, região interna com discreto serume .Boca- lábios rosados e hidratados, língua limpa , gengivas coradas, dentes refere uso de prótese dentaria Inferior / superior higienizadas.

 Pescoço – Sem presença de nódulos ou gânglios e rotações normais, traquéias com presença de frêmitos e movimentos normais.

  Mamas simétricas flácidas, auréolas sem alteração.

  Ao exame cardiológico: simetria correta de ombros, tórax em formato normal, palpação do Ectos-córdis.

Na ausculta 2 BNF, Ausculta pulmonar som MV++, pulsação da artéria abdominal presente, (RH+).

 Abdômen região do quadrante anterior e superior E com presença de heperemias bolhosos dolor à palpação, com som submaciço.

  MSSED. Pele integra e dorso das mãos com manchas hipercrômicas, pulso radial filiforme.

Membros MIIED. Presença de micro vasos sanguíneos região vasto lateral, e panturrilhas sem edemas, pulso pediosos normal.

  Ao exame aferido PA 140X90 me. P: 104 bem; R: 16 mov./min; T: 36,5 ºC R 18, mov./min cheio, T 36,5° afebril glicemia capilar 110 MG/dl, peso de 60 kilts estatura 1,56cm IMC de 23,4. Paciente com Glashow de 15, comunicativa, deambulando.

3. Fisiopatologia do Herpes Zoster

É a reativação de vírus latentes residindo em células de gânglios da raiz dorsal ou de nervo craniano. É encontrado esporadicamente, sem variação sazonal; dois terços dos pacientes têm mais de 40 anos. As lesões surgem por vários dias e geralmente desaparecem em duas a três semanas, em crianças, e duas a quatro semanas em adultos. O zoster é uma doença localizada e autolimitada, que causa desconforto por vários dias, mas que geralmente se cura sem complicações. As lesões podem ser em grande número e persistir por até sete meses nos imunodeprimidos. A nevralgia pós-herpética é encontrada com frequência crescente naqueles com mais de 60 anos de idade e pode ser uma complicação extremamente dolorosa, crônica e, às vezes, impossível de se aliviar.

Quando a imunidade celular específica para fica comprometida, ocorre a deflagração da doença. A reativação ocorre principalmente em indivíduos imunocomprometidos por outras doenças, como câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, imunossupressão pós-transplante e quimioterapia. Há forte correlação entre a maior incidência, com o aumento da idade, principalmente acima de 55 anos, porque a idade avançada está associada a um declínio na resposta imune mediada pelas células T4.

       Em alguns casos apresenta sinais e sintomas aparecimento de lesões de Herpes zoster são frequentemente precedidos por prurido pré-eruptivo, leve ou intenso, sensibilidade local ou dor; esta última pode ser generalizada a todo o segmento nervoso acometido, restrita a parte dele, ou referida. Essa dor pode ser confundida com as de doença cardíaca ou pleural ou outros distúrbios abdominais, cólica renal ou uretral, ciática etc. As alterações neurológicas no dermátomo acometido incluem hipoestesia, diestesia ou hiperestesia.

Hiperestesia é um distúrbio neurológico que se dá ao excesso de sensibilidade de um sentido ou órgão a qualquer estímulo.

Disestesia é um distúrbio neurológico que é caracterizado pelo enfraquecimento ou alteração na sensibilidade dos sentidos, sobretudo do tato. O sentido de entorpecimento, formigamento ou vibração sem a sensação de dor.

Hipoestesia sensorial é a diminuição da sensibilidade. Na maioria dos estados de depressão pode ser observada diminuição da sensibilidade aos estímulos sensoriais, embora a propriocepção possa estar aumentada. Nesses casos há diminuição dos reflexos tendinosos, elevação da sensibilidade fisiológica e lentidão dos processos psíquicos.