Estudo de Caso Câncer de Vulva

Câncer de Vulva

A patologia maligna da vulva é uma neoplasia rara, que acomete pacientes entre a sexta e a sétima décadas de vida. Recentemente, observamos um aumento na quantidade de diagnósticos de tumores in situ, sem que isto interfira com a incidência de câncer invasivo. O tumor de vulva representa cerca de 4% das neoplasias do trato genital feminino, sendo a maioria absoluta (90%) do tipo de células escamosas, sendo seguido, em. Termos de frequência, pelo adenocarcinoma, câncer (Ca) de células basais e pelos sarcomas.

Etiologia

Os fatores etiológicos ainda não são bem-definidos, mas fatores de risco que determinam uma predisposição à paciente para o Ca de vulva são conhecidos:

• Distrofia vulvar crônica, principalmente as com atípicas.

• Histórico de Ca de vagina e colo.

• Doenças crônicas, como diabetes, hipertensão arterial crônica e obesidade.

• Doenças sexualmente transmissíveis, como linfo granuloma inguinal, donovanose, condiloma tose, herpes e sífilis.

• Descomia vulvar pós-menopausa.

Classificação Histológica

O tumor de vulva é, em 90% dos casos, do tipo epitelial pavimentoso estratificado, podendo ser ainda epidermóide ou escamoso. Um total de 2% corresponde ao tipo epitelial glandular, outros 2% são de origem conjuntiva e 1% é de origem metastática. Os carcinomas in situ de vulva recebem quatro denominações clínicas: Ca in situ simples, doença de Bowen, eritroplasia de Queyart e doença de Paget, devendo estas entidades ser diferenciadas dos carcinomas micro invasores, que são neoplasias invasoras e que apresentam menos de 2 cm de diâmetro e profundidade não maior do que 1 mm

Quadro Clínico

A sintomatologia apresenta-se ampla e variada, podendo constituir-se de prurido de longa duração, que se mostra refratário aos tratamentos. Outro sintoma muito frequente é a percepção, pela paciente, de tumor, que pode ou não estar associado com sangramento genital. Dispareunia, disúria ou mesmo dor e/ou edema dos membros inferiores podem surgir, principalmente como consequência das metástases em órgãos vizinhos ou na região inguinal.

Diagnóstico

Diagnóstico deve basear-se na história clínica, levando-se em conta a idade da paciente, os sintomas e o passado de doenças sexualmente transmissíveis.

Ao exame físico, além da presença de tumor, as alterações de cor e/ou torgo de pele e verrugas vulvares levam a pensar na hipótese diagnóstica de Ca de vulva. Os locais mais comuns para detecção de tumores de vulva, por ordem decrescente, são: grandes lábios, pequenos lábios, clitóris e períneo, podendo esses tumores, em alguns casos, ser multifocais.

A vulvoscopia auxilia no diagnóstico diferencial entre as lesões benignas e as malignas, e ainda orienta os locais mais adequados para a biópsia dirigida. A citologia mostra-se pouco eficaz no diagnóstico das doenças malignas, pois um resultado negativo não exclui o câncer. A biópsia é o método diagnóstico de eleição, sendo o único capaz de confirmar o diagnóstico após estudo histopatológico. Normalmente, é realizada com bisturi ou pinça de saca-bocado, após anestesia local. Quando ao exame clínico não detectamos a lesão, podemos lançar mão do teste de Collins, que consiste em pincelar a vulva com azul-de-toluidina a 1%; após dois a cinco minutos, realiza-se uma limpeza com ácido acético (1%); nos locais em que, após a limpeza, permanecerem corados, deverá realizar uma biópsia.

Vias de Propagação do Tumor

O tumor apresenta diversas vias de propagação. Por extensão direta, envolve estruturas adjacentes, como vagina, útero e ânus; por via linfática, propaga-se para linfonodos regionais; e, finalmente, por via sanguínea, pode alcançar órgãos a distância, como pulmão, fígado e ossos. As metástases para linfonodos regionais podem ocorrer precocemente; já aquelas por via hematogênica tendem a ocorrer mais tardiamente no curso da doença. A invasão linfática segue, na maioria das vezes, a seguinte ordem cronológica de acometimento: linfonodos inguinofemorais superficiais, linfonodos inguinofemorais profundos, linfonodos ilíacos (através da goteira inguinal); cerca de 20% das pacientes com gânglios palpáveis na região inguinal apresentam, ao exame anatomopatológico, linfonodos com metástase.

Estadiamento

Estadiamento é baseado na avaliação clínica do tumor primário, dos linfonodos regionais e na pesquisa das metástases a distância. Com base nesses dados, podemos enquadrar as pacientes na classificação TNM, que foi adotada inicialmente pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) em 1969, sendo a última revisão realizada em 1988 (Quadro 60-1).

Tratamento

Após os trabalhos de Taussig (EUA) e Way (Reino Unido), a vulvectomia com dissecção em bloco dos linfonodos inguinais foi padronizada como tratamento para o Ca de vulva. Com o passar do tempo, surgiu uma tendência mundial de individualização do tratamento; sendo assim, a opção terapêutica vai depender de diversos fatores e, principalmente, do estadiamento clínico.

Ca de Vulva Inicial (T1 N0-1)

O tratamento indicado é a excisão local radical com retirada dos nodos inguinais em se parado, sendo esta uma opção segura porque, quando comparada ao tratamento padrão, não há diferença quanto à recidiva local. O tratamento menos radical apresenta vantagens, pois a morbidade é menor, assim como as disfunções psicossexuais.

Em pacientes jovens, com tumores próximos ao clitóris, mesmo a cirurgia conservadora mostra-se muito agressiva. Nesses casos, podemos ter como opção terapêutica a radioterapia de pequeno campo, e, quando optamos por esse tratamento, o acompanhamento deve ser rigoroso;