Estudo e caso colelitiase

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União Metropolitana de Educação e Cultura

Enfermagem 6º Semestre Noturno

Alberto Gomes da Silva

 

Professor orientador: Mitchel Catai

Itabuna-Bahia, Abril de 2016

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União Metropolitana de Educação e Cultura

Alberto Gomes da Silva

Estudo de Caso e Processo de Enfermagem do paciente M.S.B diagnosticada com Colelitíase.

Estudo de caso e Processo de Enfermagem elaborado pelo acadêmico Alberto Gomes do 6º Semestre do curso de Enfermagem – noturno, para obtenção de nota de estágio de Urgência e Emergência do 2º Bimestre. Solicitado pelo docente Mitchel Catai.

Itabuna- Bahia, Abril de 2016.

APRESENTAÇÃO

             

                O papel da equipe de enfermagem é de fundamental importância na efetivação de um excelente diagnóstico clínico e são de sua responsabilidade a assistência integral, a administração de medicações prescritas e os cuidados do paciente interno. O presente Estudo de Caso juntamente com o processo de enfermagem tem como objetivo apresentar o estudo de uma paciente internada no Hospital de Base Luiz Eduardo Magalhães em Itabuna, tendo como diagnostico médico Colelitíase. Suas causas, sintomatologias, diagnósticos, tratamentos e intervenções de enfermagem serão apresentados de forma clara e concisa no desenvolvimento da pesquisa.

                                               

                                                   Sumário

1. Introdução ---------------------------------------------------------------------------------5

2. Desenvolvimento ------------------------------------------------------------------------6, 7, 8, 9, 10

3. Revisão de literatura -------------------------------------------------------------------11, 12, 13,

3.1 Manifestações clínica ----------------------------------------------------------------13, 14

3.2 Diagnóstico e tratamento -----------------------------------------------------------14, 15

4. Evolução da historia clinica -----------------------------------------------------------16

4.1 Diagnósticos de enfermagem -------------------------------------------------------16

4.2 Prescrições de enfermagem ------------------------------------------------------16, 17

5. Plano de alta --------------------------------------------------------------------------------18

6. Conclusão -----------------------------------------------------------------------------------19

7. Referências ---------------------------------------------------------------------------------20

        

                   1- INTRODUÇÃO

                 

                 Cerca de 94% das doenças do trato biliar (vesícula e ductos biliares), estão correlacionadas com a formação de cálculos (“pedras”) dentro da vesícula biliar (Colelitíase ou litíase biliar). Os cálculos biliares atingem de 10 a 20% das pessoas de países desenvolvidos, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade, cerca de 50% das pessoas com mais de 70 anos de idade tem ou já tiveram o problema sendo que as mulheres desenvolvem mais litíase biliar do que os homens, talvez, por elas, durante uma faixa etária (durante a menopausa) e/ou ao longo de sua vida, sofrem consequências mais severas, por distúrbios hormonais, como problemas de hipercolesterolemia, um dos fatores predisponentes mais importantes para o desenvolvimento desta calculose.

                 A Colelitíase ou litíase biliar (conhecida vulgarmente como “pedra na vesícula”) é uma doença caracterizada pela formação de cálculos no interior da vesícula Biliar. Os cálculos biliares são formados quando há a saturação de alguns elementos que compõem a bile (colesterol e bilirrubina) e podem passar décadas ocultos sem provocar sintomatologia alguma que possa vir a ser percebida pelo portador do problema.             

                O presente estudo de caso e processo de enfermagem que compreende as etapas: Histórico; Diagnóstico; Prescrição e Evolução de enfermagem com abordagem descritivo e exploratório com delineamento qualitativo, realizado durante o estagio curricular supervisionado no âmbito hospitalar, têm como objetivo apresentar a história clínica de uma paciente internada na enfermaria F Leito 07 do Hospital de Base Luiz Eduardo Magalhães em Itabuna-BA, no dia 04/04/16, período em que se desenvolveu a aplicação da teoria e prática de conhecimentos adquiridos durante o decorrer da disciplina. A paciente em questão após submeter-se a uma série de exames laboratoriais, de imagens, anamnese e exame físico teve como patologia de base Colelitíase. A patologia será apresentada no desenvolvimento do estudo. 

             

             

     

                                  2- Desenvolvimento

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM, ANAMNESE E EXAME FÍSICO.

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

• Nome: M.S.B
• Unidade: Hospital de Base Luiz Eduardo Magalhães (HBLEM). Leito: F 07
• Sexo: Feminino
• Data de admissão: 01/04/2016          N° Prontuário: 90868/16
• Data de Nascimento: 18/11/1958      Cor: Parda   
• Religião: Católica                        Estado Civil: Casada
• Grau de instrução: Ensino médio incompleto     Profissão: Do lar
• Procedência: Rua Adilson silva, 97- Pau Brasil-Bahia.
•  Diagnóstico Médico: Colelitíase.                Clínica: Médica.

QUEIXA PRINCIPAL:

Dor em hipocôndrio direito associada à febre e vômitos há 8 dias, evolui com icterícia.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

             A paciente relata que desde os 42 anos de idade descobriu que era Diabética, pois sentia com frequência polidpsia, polifagia, poliúria e tonturas. Após procurar o serviço de saúde e detectado DM a mesma foi medicada e orientada a realizar uma série de exames laboratoriais e a mensurar a glicemia diariamente durante um determinado período de dias, o qual constatou que a mesma era portadora da patologia. Foi prescrito medicamentos anti-hiperglicêmicos de uso contínuo, (nome, dosagens e modo de usar ignorados), orientada sobre a importância de mudanças nos hábitos de vida, mas a mesma não seguia a risca todas as orientações, não tomava os remédios corretamente e tinha uma alimentação irregular.