O ESTUDO DE CASO

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INTRODUÇÃO

O presente estudo desenvolveu-se no Hospital Meridional, no setor de internação sob orientação da professora Maristela Vilarinho, durante o 2º semestre do ano de 2017, pelas acadêmicas do 7º período do curso de Enfermagem do Centro Universitário Católico de Vitória.

METODOLOGIA

• Estudo de caso baseado em vivência teórico-prática;
• Dados coletados de prontuário do paciente, de exames físico realizados pelas autoras e durante anamnese;
• Sujeito: Paciente A. F. – 37 anos.

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

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ANAMNESE

• Nome: A.F. M.C.F
• Idade: 37 anos
• Sexo: Feminino
• Estado civil: Casada

QUEIXA PRINCIPAL:

• Motivo da Internação: ITU e crises convulsivas.
• Hipótese Diagnóstica:

EXAME FÍSICO:

04/10/2017-        INFECÇÃO        URINÁRIA        E        CRISES

CONVULSIVAS.

NEGA ALERGIAS

Paciente proveniente do CIAS, admitido no setor de internação na data de 20/03/2017, encaminhando a UTI geral A .

NEUROLÓGICO: paciente acamada, acordada no momento da visita, não contactuante, abertura ocular espontânea sem interação com o examinador, paresia de 3° par E, olhar conjugado para cima, pupilas isocóricas, centralizadas, globo ocular centralizado.

CARDIORESPIRATÓRIO: Tórax em formato normal, expansão torácica simétrica bilateralmente, respiração toracoabdominal, eupneico 16 rpm, em uso de TQT portex em bipap não secretiva. Ausculta pulmonar com roncos em pulmão direito em ápice e base, pulmão esquerdo com ausculta pulmonar limpa e sem presença de roncos.

Ausculta cardíaca com BNF em 2T, sem sinais de sopro, rítmico, normocárdico.

GASTROINTESTINAL: Em uso de GTT, (óstio limpo e seco) Abdômen semi-globoso, flácido, dieta por GTT, pele integra, cicatriz umbilical centralizada, sem sinais de abaulamentos ou depressões, sem presença de nódulos e massas palpáveis, peristaltismos presente com RHA audíveis, evacuação hoje 04/10 pela manhã após uso de fleet enema.

GENITOURINÁRIO: Diurese ontem à noite (03/10), após uso de compressa com água morna, diurese em grande quantidade e genitália sem anormalidades (SIC).

MMSS E MMII: Apresenta tetraplegia, atrofia em mmss, queda plantar bilateral, ausência de edemas em MMII e SS.

TEGUMENTAR: Pele íntegra, hidratada, corada, turgor e elasticidade preservados, presença de lesão puntiforme em região sacral, mantendo uso de pomada bactrim sem ocluir lesão.

Em uso de colchão pneumático.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente proveniente do CIAS, onde deu entrada na segundafeira 20/03/2017, com quadro de infecção urinária e crise convulsiva. No dia 23/03 teve uma parada cardiorrespiratória em AESP com RCP por 8 min, retorna taquicardia sinusal e

OIT.

DOENÇAS ANTERIORES:

Acamada há 12 anos – sequela de TCE por acidente automobilístico crises convulsivas secundárias. Sepse em foco pulmonar alta dia 02/03 usou pipe-tazo. craniotomia com cranioplastia fronto-temporal-parietal a esquerda.

MEDICAÇÕES DE USO REGULAR

• Alprazolam 1mg a noite;
• Hidantal (fenitoina) 3x dia;
• Motilium (domperidona) 40 mg - 3x dia;
• Minilax 1x dia;
• Muvilax (macrogol) 1x dia;
• Clenuil A (beclometasona) + atrovent (ipatropio); ⚫ Pantoprazol 40mg – 2x dia; ⚫ Fez uso de Pipe-tazo.

PRINCIPAIS MEDICAÇÕES

ALPRAZOLAM 1MG : É um benzodiazepínico, utilizado para tratar transtornos de pânico e ansiedade causada por depressão. Potencializa medicamentos anticonvulsivantes, Aliviar espasmo muscular.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

• Certificar-se da regra dos cinco certos: medicamento certo, via certa, dose certa, hora certa e paciente certo;
• Verificar sinais vitais antes e após ministrar os fármacos considerando o período de absorção de cada um;
• Não ignorar queixas dos pacientes referentes aos efeitos colaterais dos fármacos.

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PRINCIPAIS MEDICAÇÕES

• Hidantal: É um medicamento anti-convulsivo que tem como substância ativa a Fenitoína. Esse medicamento de uso oral é indicado para o tratamento de epilepsias e de crises convulsivas isoladas. A sua ação sobre o sistema nervoso central impede a propagação de qualquer atividade epiléptica.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

• Certificar-se da regra dos cinco certos: medicamento certo, via certa, dose certa, hora certa e paciente certo;
• Deve ser administrada por via oral e por via endovenosa, nunca por via IM;
• Recomende ao paciente que evite chás de valeriana, erva de são João e cava-cava;
• Administrar com cautela em caso de doença cardiovascular, diabetes mellitus, funções hepática, renal ou tireoidiana prejudicadas;
• Lavar a sonda antes e após administrar o medicamento para evitar obstrução da mesma.

PRINCIPAIS MEDICAÇÕES

Fez uso de Pipe-tazo (PIPERACIINA E TAZOBACTAM): É um antibiótico indicado para o tratamento de infecções bacterianas, como por exemplo a sepse bacteriana, infecções do trato respiratório, urinário entre outras.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

• Administrar conforme prescrição médica e não interromper o tratamento antes do prazo, informar ao paciente quanto as possíveis reações como febre, diarreia, alergia entre outras.
• Recomendas não usar qualquer outra medicação sem o reconhecimento do médico durante a antibiótico terapia.
• Monitorar rigorosamente as funções renais, hepáticas e hematopoéticas.

DIAGNOSTICOS DE  ENFERMAGEM

PROBLEMA ENCONTRADO:

• Síndrome do auto cuidado.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM:

• Síndrome do autocuidado – relacionado à paralisia total, secundário a sequelas de TCE.

INTERVENÇOES

• Intervenção educativa de cuidados para a família;
• Realizar banho no leito;
• Manter cuidados com as unhas, períneo, cabelos, olhos, ouvidos e pés;
• Promover saúde oral;
• Promover a mecânica corporal;
• Melhorar a imagem corporal do paciente;
• Prevenção de quedas;
• Melhorar a auto estima do paciente;
• Auxiliar o paciente a vestir-se/ arrumar-se.

DIAGNOSTICOS DE  ENFERMAGEM

PROBLEMA ENCONTRADO:

• Constipação.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:

• Constipação        –        relacionada        a        fatores        como        a estimulação nervosa deficiente, fraqueza muscular do assoalho pélvico e imobilidade.

INTERVENÇÕES:

• Realizar exame físico para detectar de há presença de fecaloma;
• Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de constipação;

INTERVENÇÕES

• Monitorar        os        movimentos        intestinais,        inclusive        a frequência,        a        consistência,        a        forma,        o        volume        e        a coloração da fezes;
• Monitorar ruídos hidroaéreos;
• Registrar problemas intestinais pré existentes e uso de laxantes;
• Aumento de ingestão de líquidos, a menos de que seja contra indicado;
• Avaliar o perfil dos medicamentos quando a efeitos colaterais gastrointestinais;
• Orientar a família para registrar cor, volume, frequência e consistência das fezes;
• Administrar enema ou irrigação conforme prescrição médica.

DIAGNOSTICOS DE  ENFERMAGEM

PROBLEMA ENCONTRADO:

Mobilidade no leito prejudicada.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:

Mobilidade no leito prejudicada – relacionada à diminuição da força e da resistência, secundária a prejuízo

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