O Estudo de Caso

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UNIVERSIDADE PARA O DESENVOLVIMENTO DO ALTO VALE DO ITAJAÍ - UNIDAVI

Curso de Graduação em Enfermagem - 8° Período

Disciplina: Atividade Integral à Saúde do Adulto e do Idoso em EMG e UTI

Professora: Heloisa Pereira de Jesus e Silvia Aparecida Santos

Aluno (a): Daniela Lenizi Will.

 ESTUDO DE CASO

Este estudo tem a finalidade de incentivar o estudo continuado do Curso de Graduação em Enfermagem e promover o aprofundamento dos conteúdos discutidos em sala na disciplina de Emergência e UTI. Você deverá fazer individualmente e entregar digitado. Ao final do mesmo, coloque as referências bibliográficas que você utilizou para responder a questão.

P.F.V., 58 anos, sexo masculino, casado, pedreiro, procedente de Imaruí. Internado pelo Ambulatório para ser submetido à cirurgia de Revascularização do Miocárdio (RM). Sr. P.F.V., tem antecedentes de HAS, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia, sem tratamento regular.

No dia 25.03.15 foi submetido à cirurgia de RM com anastomose mamária interna esquerda para Descendente Anterior e pontes de safena para artérias Diagonal, Marginal Esquerda e Coronária Direita. Procedimento cirúrgico sem intercorrências.

O Sr. P.F.V. foi admitido na Unidade de Recuperação Pós-Operatória em coma anestésico, com boa perfusão periférica, com parâmetros hemodinâmicos estáveis, ou seja: PA 90 mmHg. Pressão Média de AE: 12 mmHg.

Na 8ª hora de pós-operatório apresentou sangramento de 1100 ml pelo dreno de mediastino; na hora seguinte o sangramento foi de 600 ml, sendo que a PAM caiu para 30 mmHg e a Pressão Média de AE para 5 mmHg.

O Sr. P.F.V. foi encaminhado ao Centro Cirúrgico, onde foi reoperado, tendo sido detectado sangramento difuso e realizado hemostasia. Houve estabilização hemodinâmica após a cirurgia.

Inicialmente Responda:

1. Quais as medidas que deveriam ser tomadas para estabilizar o paciente antes de ser encaminhado para a reoperação?

Primeiramente a enfermeira que admite o paciente no pós-operatório imediato deve revisar algumas informações com o cirurgião/anestesista:

• O diagnóstico médico e o tipo de cirurgia realizada;
• A idade do paciente e a condição geral, a permeabilidade das vias aéreas, os sinais vitais;
• O anestésico e outros medicamentos utilizados;
• Tempo de cirurgia;
• Tempo de circulação extracorpórea;
• Abertura e manipulação corretas de drenos torácicos e de mediastino;
• Quaisquer problemas ocorridos na sala de operação que possam influenciar o cuidado pós-operatório, como hemorragia extensiva, choque, parada cardíaca;
• Líquido administrado, perda sanguínea estimada e reposição;
• Quaisquer tubos, drenos, cateteres ou outros dispositivos de apoio;
• Informação específica sobre o que o cirurgião/anestesista deseja que seja observado.

Outro ponto a ser destacado é que pacientes pós-operatórios de cirurgia cardíaca devem ser encaminhados o quanto antes para a UTI, com monitorização frequente e avaliação a cada 30min nas primeiras horas, não devendo permanecer na sala de recuperação pós-operatória, sendo que neste caso o paciente permaneceu por mais de 8 horas. No momento em que foi detectado o primeiro sangramento já deveriam comunicar aos médicos e encaminhá-lo ao centro cirúrgico. As medidas que deveriam ter sido utilizadas para a estabilização do paciente incluem a reposição de líquidos endovenosos; monitorização intensiva dos sinais vitais; monitorar sinais de choque hipovolêmico; controle do débito urinário e débito do sistema de drenagem; instalar oxigênio suplementar; posicionar o paciente em Trendelemburg, se possível; realizar transfusão sanguínea CPM; comunicar imediatamente o cirurgião.

2. Desenvolva os Diagnósticos de Enfermagem e o Plano de Cuidados com justificativa.

• Dor relacionada a estiramento de órgãos caracterizado por comunicação não verbal de dor.
• Padrão respiratório ineficaz relacionado a atividade neuromuscular prejudicada; dor; dano músculo-esquelético caracterizado por modificações na frequência ou no padrão respiratório.
• Débito cardíaco diminuído relacionado à hipovolemia caracterizado por variação da pressão sanguínea.
• Risco para disfunção neurovascular periférica relacionado a cirurgia vascular, Diabetes Mellitus.
• Risco para alteração da temperatura corporal relacionado a taxas metabólicas alteradas; secreção; doenças, traumas que afetam a regulação da temperatura.
• Déficit no volume de líquidos relacionado a hemorragia caracterizado por balanço hídrico negativo.
• Integridade da pele prejudicada relacionado por imobilidade, pressão sobre a pele caracterizado por feridas cirúrgicas. 
• Mobilidade física prejudicada relacionado por dano musculo esquelético, dor caracterizado por força, controle diminuídas; limitações funcionais dos movimentos corporais; restrições impostas aos movimentos.
• Risco para infecção relacionado por defesa inadequada; dispositivos invasivos, procedimentos invasivos.
• Risco para constipação relacionado por efeitos da anestesia e manipulação cirúrgica, estresse, atividade física insuficiente.
• Déficit no autocuidado: Relacionado por dor, presença de equipamentos caracterizado por incapacidade de realizar movimentos corporais.
• Mobilidade no leito prejudicada relacionada a cirurgia recente caracterizado por capacidade prejudicada para virar-se, mover-se.

Plano de Cuidados

• Monitorar SSVV, para acompanhamento e detecção de alguma mudança no quadro clínico do paciente;
• Reposição de volume e eletrólitos CPM, pois houve muita perda de líquidos;
• Administrar analgésicos e outros medicamentos CPM, por ter se submetido a procedimento cirúrgico delicado;
• Transfusão sanguínea CPM, pois o paciente apresenta uma perda de sangue significativa em decorrência da hemorragia;
• Posicionamento adequado no leito, para proporcionar conforto ao paciente e não acarretar problemas na cirurgia;
• Inspeção da incisão cirúrgica e do dreno, para observar a sua evolução e quantia e característica de secreção drenada;
• Realizar trocar de curativo;
• Atentar a sinais flogísticos, para poder intervir imediatamente.

• Auxiliar no auto cuidado (comer, banho e eliminações fisiológicas);
• Oxigenoterapia, para proporcionar conforto;
• Identificar acessos vasculares: infusão de drogas, hidratação venosa, cateteres para monitorização: pressão venosa central (PVC), pressão arterial média (PAM), pressão de átrio esquerdo(PAE), etc. e monitorá-los, para que seja identificado qualquer tipo de alteração ;
• Abertura e manipulação correta de dreno de mediastino;
• Realizar ECG CPM;
• Anotação inicial do volume drenado no dreno de mediastino, obedecendo o valor do selo d’água estabelecido como rotina – 500 ml;
• Verificação de sondas: nasogástrica e vesical para realizar balanço hídrico.

Sr. P.F.V. recebeu alta para a Enfermaria no 3º dia Pós-Operatório (P.O.), sem outras intercorrências maiores. No 5º dia de P.O., paciente apresentou pico febril de 39ºC. O exame físico demostrava PA 130X80 mmHg; Coração: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas), FC: 120 bcpm; Pulmões: MV diminuídos e EC (estertores creptantes) na base do pulmão direito. Colhido exames laboratoriais, incluindo hemoculturas e realizado RX de tórax que revelou consolidação em lobo inferior direito.