O Estudo de Casos

CASO CLINICO DIABETES MELLITUS TIPO 1

Paciente M.P.S, 16 anos, homem, estudante do ensino médio, solteiro, natural de São Paulo/SP, pesa 61.3kg, 1.76m de altura. Trabalha em supermercado como caixa, mora junto aos pais e duas irmãs onde o bairro tem saneamento básico adequado.
Relata ter bronquite (descoberta aos 3 meses de idade, após diagnostico de pneumonia), porém nega utilizar bombinhas ou medicamentos junto a inalação.
Tem antecedentes em DM tipo 1 (avô materno) e problemas respiratórios (sinusite e amigdalite paternal).
Nega ter alergias referente a medicamentos e comidas em geral.
Vacinação: recebeu todas vacinas.
Repouso: dorme 6 horas por dia, realiza exercício físico em academia desde os 14 anos, porém por conta da nova rotina, frequenta 4 a 7 vezes no mês. É comunicativo e empático, nega depressão, relata ser ansioso na maior parte do tempo (não há diagnostico de ansiedade desenvolvida por um especialista).

FICHA 12/02/2023 as 18:43hrs         

Chegou no hospital junto da irmã mais velha, devido a dor lombar frequente de escala 6 de dor (L3, L4 e L5), queixa poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso (8 kg) que teve inicia cerca de 3 meses aproximadamente, lombalgia após urinar há 5 dias e hiperglicemia medida em residência por um familiar atuante na área da saúde.

PA	P	T°	R	DOR	Sat O2	Glicemia capilar
140x100	112 bpm	36,6°	18 rpm	6 (lombar)	98%	256mg/dl

SSVV

Apresenta elevação da glicemia realizada pelo teste de glicemia capilar, no dedo indicador esquerdo. Paciente encaminhado para exame sanguíneo, exame de imagem e coleta de urina (exame EAS), encaminhado para quarto privado para melhor monitorização.

EXAME FISICO

Apresenta regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, anictérico, acianótico, com mucosa conjuntival hipocorada +/4+ e mucosa oral e língua levemente ressecadas, hipohidratado. Hipocorado, pele com turgor diminuído, sudorese excessiva. Cabeça normocefálica, couro cabeludo integro, cabelos higienizados, fáceis atípica, escleras anictéricas, pupilas arredondadas isocóricas e fotorreagentes, com acuidade visual preservada, cavidade nasal sem desvio de septo aparente com acuidade respiratória preservada. Região cervical sem nódulos palpáveis, traqueia centralizada sem nódulos, gânglios e massas palpáveis, carótida rítmica sem sopro durante a ausculta. Tórax elíptico com expansividade preservada, simétrico, sem presença de tiragem intercostal abaulamentos ou retrações, frêmito toracovocal normal, som claro pulmonar, eupneico, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. Taquicardico, bulhas ritimicas, normofoneticas, em dois tempos, sem sopro, ictus cordis + dentro do padrão da normalidade, frêmito cardiovascular ausente, pulso normal, tempo de enchimento capilar aumentado. Abdome plano, sem lesões, retrações ou abaulamentos, ruídos hidroaéreos normais; sinal de piparote negativo, sinal de Giordano negativo, teste de godet negativo, micçao presente, relata polaciúria com coloração amarelo claro; relata constipação na evacuação, nega alterações genitais. MMSS hipertróficos com massa muscular distribuída bilateralmente, tônus muscular e sensibilidade preservada, MMII eutróficos com massa muscular distribuída bilateralmente e simetricamente, tônus muscular e sensibilidade preservada.

Paciente é avaliado para hiperglicemia e sinais e sintomas de hiperglicemia prolongada com monitoração frequente e da dor lombalgia.

PRESCRIÇÃO MÉDICA                                                                                                      

                       
Dieta Medica Diabetes;
SF 0,9 %        300 ml           EV 8/8 hrs; 
Dipirona       1,5 ml            EV 12/12 hrs; 
Miosan          5mg              VO á noite.

EXAMES LABORATORIAIS Paciente: M. P. S Idade: 16 anos  Sexo: Masculino

 
HEMOGRAMA                                                                                                                    

Valores obtidos                                                                      Valores de referência

Hemácia 5,0 milhões / µL                                                       (4,2 – 5,9 milhões / µL)
Hemoglobina 14,9 g / dL                                                        (13,0 – 18,0 g / dL)
Hematócrito 46,3%                                                                 (38 – 52 %)
V.C.M 90,8  fL                                                                           (80,0 – 100,0 fL)
H.C.M 30 pg                                                                              (27,0 – 32,0 pg)
C.H.C.M 33,1 g/dl                                                                   (31,0 – 36,0 g / dL)

RDW 12%                                                                                  (10 – 16 %)
 
LEUCOGRAMA                                                                                                                  

Valores obtidos                                                                     Valores de referência
leucócitos totais 6. 945 / µL                                                (4000 – 11000 / µL)

Neutrófilos bastonetes 100 µL                                           (0 – 800 / µL)