O Roteiro Para Consulta de Enfermagem

Roteiro para Consulta de Enfermagem 1. Dados biográficos: idade, estada civil, profissão, estudou até que série estuda, trabalha em que, aposentado, reside em casa ou apartamento, com quem? 2. HPP: doenças infância, adolescência, quando adulto; 3. HDA: sintomas que sentiu, quando iniciou? 4. HF: Pai, Mãe, irmãos, avós, tios tem algum problema de saúde? Como: HAS, DIA, Câncer... 5. HG: menarca, coitarca, menopausa? DUM? Sente cólica, algum desconforto? 6. Quando fez o último preventivo? Já fez mamografia? Qdo? Res? 7. HO: Gesta: --- Para--- Aborto--- Parto normal ou cesáreo. Hospitalar ou domiciliar? Quantos homens e mulheres; 8. Sexualidade: ativa ou não? Sente bem com o parceiro, usa algum método contraceptivo? Qual? 9. Já foi hospitalizado por algum motivo? Qual? Tem alergia a algum medicamento, ou alimento ou produto? 10. Quais os medicamentos que você usa? Quando fez os últimos exames? Cartão de Vacina está atualizado? 11. Vícios: fuma, bebe, gosta de jogos... 12. Alimentação: café da manhã o que tem hábito de ingerir? 9h; almoço, café da tarde, jantar? Como é sua alimentação? Muito sal, gordura? Usa açúcar ou adoçante, quem prepara? 13. Hidratação quanto ingere de líquido ao dia? Ingere mais água, suco, refrigerante, leite, chás, café... 14. Sono e repouso: dorme bem à noite, acorda várias vezes, tem insônia, dorme durante o dia? 15. Hábitos de Higiene: banhos frios, quentes, mornos? Escova os dentes quantas vezes ao dia? Usa prótese; Quando foi ao dentista a última vez? 16. Diurese: normal, refere algum desconforto? 17. Eliminação intestinal: é constipado, bom funcionamento intestinal? 18. Tem alguma crença religiosa? Qual? Freqüenta regulamente? 19. O que gosta de fazer nos momentos de lazer?Faz algum trabalho manual? 20. Tem costume de dividir suas preocupações ou problemas com alguém?Quem... 21. Atividade física? Qual tem o hábito de praticar; Quantas vezes por semana? Quanto tempo? 22. Qual ou quais os problemas que mais te preocupam no momento? Quer falar? Exame físico: • Sinais vitais: PA, FC, Respiração... • Peso; Estatura; cintura, quadril, IMC; RCQ, estratificar o risco se está alterado ou não; Glicemia capilar; • Observar; estado geral, estado de consciência, mucosas, cabeça, ouvido, nariz, olhos, cavidade oral, presença ou não de gânglios, tireóide • Pele, tórax, ausculta pulmonar, cardíaca, mamas, abdome, MMII; • Pés: temperatura, presença de leões, deformações, unhas, micoses, pele, presença de calos ou área de hiperqueratose, higiene, uso adequado de sapatos, corte das unhas, hidratação. Consegue-se examinar os pés; • Observar: sensibilidade álgica com monofilamento; térmica com algodão seco e éter, dolorosa com palito e vibratória com diapasão, observar força muscular, pulsos tibial e pedial; • Caso exame ginecológico: genitália; vulva, vagina, períneo, exame especular; • Diagnóstico de Enfermagem • Prescrição de Enfermagem; • Solicitação de exames se necessário; medicamentos de uso regular e encaminhamentos se necessário;

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