RELATÓRIO DE ESTAGIO SUPERVISIONADO

IDENTIFICAÇÃO

IES MATERDEI CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM

Acadêmica: Dayana Nazário Faia

Orientador: Enfº Msc. Kennedy Bechara

9º Período – Vespertino

INTRODUÇÃO

Centro cirúrgico é um lugar restrito onde só adentram pessoas devidamente autorizadas (médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, etc.) com o único objetivo de operar o paciente a fim de reestabelecer a função do membro e normalizar suas atividades. Para isso, a equipe multidisciplinar precisa atuar em harmonia e conjunto, e é nesse cenário que a enfermagem mostra o seu valor cooperando para o procedimento que beneficiará o cliente. O principal motivo para este estudo de caso é compreender a enfermagem perioperatória e entender a real necessidade da enfermagem dentro do centro cirúrgico. Uma vez que, sabemos que a assistência, lado a lado e vinte e quatro horas ao paciente é atribuição da enfermagem, o que possibilita uma reabilitação boa e rápida do usuário. Este estudo de caso justifica-se pela observação de procedimentos dentro do centro cirúrgico da unidade hospitalar Pronto Socorro da Criança Zona Sul. Onde foi possível notar a necessidade de uma enfermagem treinada para este setor com a finalidade de contribuir de forma positiva com todos, principalmente, com a pessoa que é o centro da cirurgia: o paciente. O objetivo geral  é abordar sobre o tema: Retirada de Fixador Externo com limpeza mecânica cirúrgica tendo como o CID: T 84.0. Os objetivos específicos são: Descrever o histórico do paciente; Explanar a anatomia e fisiologia do sistema ósteo muscular; Falar sobre a realização do procedimento, exames, tratamento, fármacos e etc.

1 HISTORICO DO PACIENTE

Paciente identificado com as iniciais G.G.P, menor, sexo masculino, nascido no dia 22/04/2009, com 9 anos e 1 dia de idade, 32 kg. Deu entrada nesta unidade hospitalar infantil no dia 23/04/2018 às 15:56h acompanhado de dona M.P.S, sua genitora, com o fêmur fraturado, foi atendido pelo médico ortopedista e colocado uma fixação externa no membro inferior direito. Adentrou ao centro cirúrgico no dia 25/04/2018, acompanhado pela equipe de enfermagem e genitora, a mesma informa que são procedentes do interior do Estado do Amazonas, do Município de Caruari, residentes na Estrada Igarapé da Roça, S/N, e o motivo pelo qual se deslocou até o Município de Manaus, foi que seu filho levou uma queda enquanto brincava com os seus amiguinhos, vindo a fraturar o fêmur. O procedimento a ser realizado é retirada de fixador externo juntamente com a limpeza mecânica cirúrgica, pois foi informado que na noite anterior o cliente apresentou dor e febre, temperatura de 38.6 ºC e teve o diagnóstico de ferida infectada, necessitando desse procedimento.

2 EXAME FISICO

Sistema Neurológico: Exame físico realizado na sala de recuperação pós anestésica, durante o POI de retirada de fixador externo com limpeza mecânica cirúrgica, encontrava-se sonolento, sob efeito de sedativo, porém, colaborativo. Cabeça e Pescoço: crânio normocefálico, sem presença de nodulações, couro cabeludo limpo, face simétrica, globo ocular normal, íris e pupila normais, conjuntiva palpebral normocorado, seios paranasais normais, indolor à palpação, VAS pérvias, acuidade auditiva normal, pavilhão auricular dentro das normalidades, lábio inferior e superior normais, dentição completa, língua limpa, higiene de cavidade oral regular, gânglios cervicais indolores à palpação, região cervical sem anormalidades. Tórax e Pulmões: tórax simétrico, não apresenta cicatrizes ou lesões aparentes, sem presença de abaulamentos em espaços intercostais, boa expansibilidade pulmonar, eupneico, ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem presença de ruídos adventícios. Sistema Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 1ª e 2ª bulhas rítmicas, normofonéticas, pulso normal verificado em artéria radial, frequência de 122bpm. Abdomên: abdômen plano, à percussão presença de sons maciços, não possibilitou à palpação, na ausculta ruídos hidroaéreos presentes. Sistema Geniturinário: SIC, eliminações vesico-intestinais presentes e normais. Sistema Musculo Esquelético: MMSS sem alterações, MMII normais, sobre efeito de anestesia raquidiana.

EXAMES SOLICITADOS

Exames laboratoriais; Raio X de MID; [pic 1]         [pic 2]

2.2 FÁRMACOS DO PACIENTE

Fentanil; Ketamin; Bupi pesada; Nausedron; Dexa; Tramal; Dipirona

3 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA

3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA ÓSTEO MUSCULAR 3.1.1 ANATOMIA DO SISTEMA ÓSTEO MUSCULAR O sistema muscular é constituído de uma enorme variedade de músculos espalhados por todo o corpo, apresentando tamanhos, formas e funções diversas. Os músculos são tecidos formados de fibras e células, e, devido a muitas de suas propriedades, desempenham funções de sustentação, locomoção, fornecimento de calor em homeotermos, pressão sanguínea (batimentos do coração), além de conferir forma ao corpo. A propriedade de movimento envolve não só os movimentos visíveis como andar, mas também movimentos microscópicos, como os dos órgãos internos do corpo. O sistema esquelético (também chamado de sistema ósseo) é formado por vários ossos, cujo estudo é chamado de osteologia. O crânio e a coluna vertebral são estruturas ósseas complexas e importantes que ajudam e evoluem na medida em que o homem se desenvolve. Já a coluna vertebral tem o objetivo de dar maior flexibilidade ao nosso corpo. Ossos do corpo humano se juntam por meio das articulações. E são responsáveis por oferecer um apoio para o sistema muscular permitindo ao homem executar vários movimentos. Num corpo adulto, existe cerca de 208 ossos que geram alavancas para o sistema muscular. 3.1.2 FISIOLOGIA DO SISTEMA ÓSTEO MUSCULAR O tecido muscular é dividido em três: LISO: reveste os órgãos internos e são contraídos involuntários. CARDIACO: miocárdio músculo do coração ESQUELETICO: são contraídos voluntariamente. SARCOLEMA: é a membrana celular da fibra muscular. É formado por uma verdadeira membrana celular, chamada de membrana plasmática. Na extremidade da fibra muscular, as fibras tendinosas se unem, formando feixes, até comporem um tendão muscular que se insere no osso. MIOFIBRILAS: miosina e actina. As faixas claras só contem filamentos de actina, e as faixas escuras contém os filamentos de miosina. Disco Z a partir desse disco, os filamentos se estendem, nas duas direções, para se interdigitar com os filamentos de miosina. Essas faixas dão ao músculo esquelético e cardíaco sua aparência estriada. A região entre 2 linhas Z é chamada de sarcômero. SARCOPLASMA: as miofibrilas, no interior da fibra muscular, ficam suspensas em uma matriz, chamada de sarcoplasma. O líquido do sarcoplasma contém muito K+ e Mg2+, fosfato e enzimas. RETICULO SARCOPLASMATICO: é muito importante para o controle da contração. O músculo é composto de fibras que podem ser finas, longas e multinucleadas. A contração ocorre devido ao deslizamento uns sobre os outros desses filamentos gerando uma tensão muscular. Tal evento ocorre inicialmente com um potencial elétrico de ação proveniente do neurônio motor da unidade motora. O esqueleto sustenta e dá forma ao corpo, além de proteger os órgãos internos e atua em conjunto com os sistemas muscular e articular para permitir o movimento. Outras funções são a produção de células sanguíneas na medula óssea e armazenamento de sais minerais, como o cálcio. O osso é uma estrutura viva, muito resistente e dinâmica pois tem a capacidade de se regenerar quando sofre uma fratura. Os ossos são formados por um tipo especial de tecido conjuntivo, o tecido ósseo, que possui uma matriz intracelular mineralizada. Esse tecido, apesar do que muitos pensam, é formado por células vivas: os osteoblastos, osteoclastos e osteócitos. O primeiro grupo de células é responsável pela síntese da matriz óssea. Os osteoclastos atuam na reabsorção óssea. Já os osteócitos estão relacionados com a manutenção da matriz e reabsorção quando estimulados pelo hormônio da paratireoide. 3.2 RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO E LIMPEZA MECÂNICA CIRÚRGICA 3.2.1 DEFINIÇÃO Os fixadores externos são aparelhos que permitem manter a estabilidade da estrutura óssea, por meio de fios e pinos rosquemos, que são colocados de forma percutânea, atravessando as partes moles até o osso, e são conectados a parras rígidas externas. Como o fêmur é recoberto circunferencialmente por densa musculatura, a colocação dos fios ou pinos é mais problemática aí do que a na tíbia, já que esta tem a face ânteromedial praticamente subcutânea. Este é o principal motivo que faz com que a indicação no fêmur seja mais rara do que na tíbia, visto que as maiores complicações na fixação externa estão relacionadas com a infeção nos tecidos adjacentes ao trajeto dos pinos. A fixação externa para tratamento definitivo da fratura do fêmur é excepcional e, portanto, ela é usada em ocasiões especiais, como, por exemplo: 1. Fraturas expostas com grande lesão de partes moles. 2. Fraturas potencialmente infectadas. 3. Fraturas com grande cominução diafisária associadas a fraturas do colo do fêmur e supracondiliana. 4. Em pacientes com vasculopatias e síndrome compartimental. 5. Nos casos de embolia gordurosa com Síndrome de insuficiência respiratória. 6. Nos ferimentos por projétil de arma de fogo de grande velocidade. 7. Fraturas em crianças e adolescentes. 8. Fraturas "articulares graves em associação com síntese articular mínima. As feridas operatórias quando infectadas têm aspecto avermelhado, bordas endurecidas e doloridas, febre local, edema e drenagem de secreções. A temperatura corporal elevada também indica algum tipo de infecção, por isso deve ser considerada na evolução do quadro clínico. Esses sintomas podem instaurar-se aos poucos, agrupados ou com maior relevância de um ou outro. A qualquer um desses sinais a equipe de saúde deve ser comunicada com urgência. Acompanhar a evolução do processo de cicatrização das Feridas Operatórias com atenção é o melhor procedimento a ser feito. De acordo com a abordagem da equipe de saúde as feridas operatórias podem ser fechadas com curativos, normais ou compressivos, mas por regra deve-se preferir sua estada aberta, limpa e seca, para que o oxigênio do ar contribua como catalizador do processamento do colágeno pela pele, acelerando o processo de cicatrização. Após a maturação da ferida cirúrgica deve-se proceder a retirada dos pontos da sutura cirúrgica, normalmente feita com fio cirúrgico não absorvível. 3.2.2 CAUSAS A fratura pode ocorrer durante certas atividades esportivas como uma queda de um salto que provocam uma força de impacto na parte anterior e interior da perna e no tornozelo. Quando este trauma excede a resistência do osso, pode resultar em uma ruptura do osso. Esta lesão é conhecida como a fratura da tíbia. As lesões dos tecidos moles sempre afetam o gerenciamento do paciente. Uma fratura fechada, simples, composta e transversal da diáfise da tíbia pode ser tratada com um haste intramedular, uma placa ou a fixação externa. No caso de uma contusão grave, a inserção da haste intramedular é contraindicada porque a cirurgia pode danificar os tecidos moles. No caso de uma ferida infectada, a inserção da haste intramedular não é recomendada devido ao risco de septicemia (infecção geral). Nesta situação o pré-tratamento com o fixador externo é o mais adequado. Da mesma forma, a ruptura de uma artéria e síndrome compartimental deve ser tratada como uma emergência. Em casos onde serve uma reparação vascular ou uma redução da pressão no músculo, a fratura associada deve ser estabilizada ao mesmo tempo. As lesões associadas requerem uma estabilização de emergência e também determinam o tipo de abordagem e os tempos de intervenção.  Os traumatismos que incidem sobre os ossos com forças superiores à sua capacidade de deformação são as causas mais frequentes de fraturas. Isso acontece, sobretudo, em quedas, pancadas e acidentes, mas há também fraturas que ocorrem devido a impactos mínimos ou até espontaneamente, chamadas fraturas patológicas, as quais se devem a um anormal enfraquecimento dos ossos, devido à osteoporose ou a tumores ósseos. 3.3.3 SINAIS E SINTOMAS As queixas mais comuns são dores, inchaço, incapacidade total ou parcial de movimentos, deformidades e posturas anormais, sinais do traumatismo, como hematomas, lesões cutâneas, etc. Nas fraturas expostas ou complicadas podem aparecer outros sinas e sintomas além desses, dependendo do tipo de evento. O paciente cai e passa apresentar intensa dor na região do quadril e da coxa, associada a incapacidade de mobilizar a perna. Se a fratura for completa e partir o osso em duas partes, o membro inferior acometido passa a ter menor comprimento que o membro sadio. A perna acometida também tende a fazer uma rotação externa (apresentação mais comum) ou interna. 3.3.4 FISIOPATOLOGIA As fraturas do fêmur ocorrem, em geral, como resultado de acidentes de automóvel, de motocicleta, quedas de um plano elevado, tiro, esmagamento ou atropelamento, frequentemente ocorrem em pacientes politraumatizados, sendo mais comum em pessoas jovens. Existem as fraturas patológicas, causada por osteoporose, predominante nos idosos, onde ocorre a falta de cálcio no osso, levando ao comprometimento da estrutura óssea, neste caso a fratura pode preceder a queda, já que 24% dos pacientes queixam-se de dor crescente na virilha antes da perna “ceder”. Esse tipo de fratura também é muito comum em dependentes funcionais, já que o risco de queda é alto nesse grupo de pacientes. A fratura pode ocorrer também devido a uma metástase de carcinoma, provocando destruição óssea sem reação do periósteo. Geralmente, quando ocorre uma fratura, o músculo protetor provoca o deslocamento do osso, isso ocorre frequentemente com fraturas diafisárias. As complicações em termos de nervos e vasos sanguíneos são as preocupações mais importantes para os pacientes que chegam no pronto socorro. Se houver um sangramento substancial então o suprimento de sangue para os tecidos diminui significativamente. As lesões associadas com os tecidos moles, nervos e os vasos sanguíneos são frequentes. As fraturas expostas facilmente provocam uma infecção. 3.3.5 DIAGNÓSTICO O diagnóstico é habitualmente feito de forma clínica, através dos sintomas e pela história de queda. A radiografia do quadril serve para confirmar o diagnóstico e mostrar o local da fratura. Se a suspeita clínica de fratura do colo do fêmur for muito forte, mas a radiografia não mostrar uma imagem muito clara, uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética podem ser solicitados para esclarecer a dúvida. Para diagnóstico final mais precisa é realizada de raios-X da articulação do quadril nas projeções padrão. O tiro certeiro mais informativo. Quando epifisiólise e fraturas sem deslocamento às vezes é necessário fazer uma comparação de raios-X de uma articulação do quadril saudável. 3.3.6 TRATAMENTO O tratamento das fraturas do quadril deve ser cirúrgico, pois está é a forma com maior chance de recuperação. Se o paciente estiver clinicamente estável, a cirurgia ortopédica deve ser feita preferencialmente nas primeiras 48 horas após a fratura. Quanto mais tarde for feita a cirurgia, piores são os resultados. O tratamento pode ser feito com fixação do osso com parafusos, pinos ou placas, dependendo do tipo da fratura. Se a cabeça do fêmur estiver bem danificada ou se houver risco de falta de perfusão sanguínea para a mesma, o ortopedista pode remover parte do quadril e substitui-lo por uma prótese artificial. O tratamento dependerá da localização e gravidade da lesão e inclui: Instalação das partes destruídas do osso em uma posição normal. Às vezes, o procedimento pode exigir anestesia ou cirurgia; Preservação da posição imóvel do osso lesionado antes da cicatrização e fusão. Métodos que podem ser usados ​​para manter uma posição fixa dos ossos: Molde de gesso (raramente usado, exceto pacientes muito jovens); Placa de metal com parafusos (requer intervenção cirúrgica); Rod no meio do osso (requer intervenção cirúrgica); Pinos metálicos através do osso, com um dispositivo de suporte do lado de fora da perna (é necessária anestesia geral ou local).

MEDICAMENTOS	DOSE	EFEITOS COLATERAIS CONTRA–INDICAÇOES
FENTANIL	Administrar 100mg. EV. 12/12h.
KETAMIN	2ml. EV S/N
DIPIRONA SÓDICA	3ml. EV 4/4h
BUPI PESADA	40mg. VO. 1x	=
NAUSEDRON	100mg. VO. 1x
DEXA	40mg. EV. 1x
TRAMAL	1g. EV 8/8h
DIPIRONA	40ml. EV. 1x EM BIC

[pic 3]

---

3.5 SISTEMATIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM- SAE

ACHADOS	DIAGNÓSTICO DE ENF.	PRESCRIÇÃO DE ENF.	JUSTIFICATIVA

QUADRO 2: Sistematização de Assistência de Enfermagem- SAE

...