SOAP - Estudo de Caso

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Paciente E.J, sexo masculino, 35 anos, separado, escolaridade incompleta, natural de Laranjeiras do Sul, reside em Guarapuava. Admitido no Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas - CAPS’ AD desde abril de 2015, para tratamento de substâncias psicoativas.

S – Paciente relata seu primeiro envolvimento com drogas aos 15 anos o qual começou com a maconha, logo cocaína e crack, sendo o crack mais utilizado pelo mesmo. Está em tratamento à dois anos tendo duas recaídas, sendo a última à um mês atrás a qual durou uma semana. Tem vida social ativa com poucas amizades e relacionamento familiar perturbado. Não faz uso de álcool e é tabagista. Segundo relato do paciente o mesmo não apresenta nenhuma patologia, seu sono é regular, tem uma alimentação saudável, eliminações vesicais e intestinais normais.

O – Apresenta-se lúcido, consciente, ansioso, orientado em tempo e espaço, não apresenta perturbações da percepção, padrão de linguagem normal, exibe pensamentos e idéias organizados, encontra-se com estado afetivo normal. Ao exame físico apresenta bom estado de hidratação e nutrição, pele íntegra, mucosa com presença de placas branquiçadas, dentes com desgastes e manchas, ausculta pulmonar e cardíaca normocárdia, ruídos hidroaéreos aumentados. SSVV: PA: 130X80 mmHg, T: 36,5 ºC.

A – Ansiedade moderada relacionada a mudança importante, evidenciada por reflexos rápidos;

- Risco de sentimento de impotência relacionado a ansiedade;

- Sofrimento espiritual relacionado a culpa, definida por questionamento do sentido de abandono;

- Baixa autoestima situacional relacionado a perdas, evidenciado por verbalização autonegativa;

- Dentição prejudicada relacionada ao uso de substâncias psicoativas, evidenciada por dentes desgastados e manchados;

- Mucosa oral prejudicada relacionada a higiene oral inadequada, evidenciada por placas esbranquiçadas;

-Risco de suicídio relacionado a recaída;

- Risco de contaminação relacionado a exposição anterior à contaminantes.

P – Ajudar o paciente a utilizar a ansiedade para enfrentar a situação;

- Estabelecer uma relação terapêutica transmitindo empatia e respeito incondicional positivo;

- Fornecer informações precisas quanto a situação, isso ajuda o paciente a reconhecer o que é real;

- Monitorar as respostas físicas como: palpitações/pulso rápidos, movimentos repetitivos e ritmados;

- Estimular a participação em grupo, atividades e passatempos que o mesmo aprecie,

- Promover a autoestima, através de treinamento da assertividade, auto-imagem positiva, habilidades de comunicação;

- Avaliar o estado atual de higiene dentária e saúde oral;

- Conversar sobre a convivência de o paciente fazer avaliação ou tratamento dentário;

- Ajudar o paciente a aceitar a responsabilidade por seu próprio comportamento e a evitar o pensamento em suicídio.  

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Elaborado pela Acadêmica Candida Lucy P. de Carvalho do 8º Período do Curso de Enfermagem. Campo de Estágio Saúde Mental. Entregue à Professora Giulia Brey.