Sistematização da Assistência de Enfermagem

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Faculdade Anhanguera Educacional de Pelotas

Curso de Graduação Em Enfermagem

8° Semestre - Manhã

Débora Cristiane Brahm

RA: 5668138649

SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem

Professora: Marlise  Bones

Disciplina: Estágio Asilo de Idosos.

Pelotas, 01de Abril de 2016.

Anamnese do Paciente

Nome: Carmen Marlene Cecco

Sexo: Feminino

Admissão: A mais de 08 anos

Motivo: Sozinha não possui família

Estado Civil: Viúva

Filhos: Não

Data de nascimento: 16./07/1933

Idade: 80 Anos

Nacionalidade: Brasileira de origem Italiana

Naturalidade: Frederico Verthawen

Profissão: Do Lar

Peso: 53,5 kg

Altura: 1,66 metros

Religião: Não relatou

Escolaridade: Não relatou

Alimentação: Alimenta-se regular por via oral

Qualidade do sono: Dorme bem

Alergias: Nenhuma

Cirurgias: Cirurgia de câncer de pele

Doenças crônicas: Hipertensão, Diabetes

Ultima Moradia: Frederico Verthawen

Histórico Familiar: A cliente relata que nasceu e morava na cidade de Frederico Verthawen, brasileira de origem Italiana, viúva mas não relatou o motivo do falecimento do esposo, não teve filhos. O Pai  Pedro Cecco faleceu de acidente e a  mãe Catarina Rissoto Cecco era diabética e hipertensa faleceu de IAM. A irmã casada com filhos e netos faleceu de câncer e o irmão casado com filhos faleceu de câncer de próstata, ficando somente a cliente que relata não ter contato com os sobrinhos. A cliente teve câncer de pele é hipertensa e diabética, queixa-se de dormências nas pernas e fraquezas deâmbulando com o auxilio do andador e na maioria das vezes com a cadeira de rodas.    

Evolução de enfermagem

23/03/2016

Cliente acamada, lúcida, orientada e pouco comunicativa, respirando em ar ambiente,  hipertensa, normocárdica, eupnéica, queixou-se de fraqueza e tonturas, apresentando vômitos e diarréia, não aceitando bem alimentação, realiza a higiene corporal diariamente pela manhã com auxilio.

PA: 140x90mmhg                   FR: 19mrp/m

T: 36,1° C                                FC: 80bpm

24/03/2016

Cliente acamada  lúcida, orientada e comunicativa com dificuldades, devido ao nível de audição diminuído, relata que está continua com mau estar e fraqueza por motivo de ainda apresentar vômitos e diarréia há 3 dias, ingere basatnte líquido pois está coma boca seca,ainda não aceitando bem a alimentação, respirando em ar ambiente,  hipertensa, norrmocárdico, eupnéico,  realiza a higiene corporal diariamente pela manhã com auxilio.

PA: 150x90mmhg               FR: 15mrp/m

T: 36,5° C                            FC: 71bpm

28/03/2016

Cliente deambulando, lúcida, orientada e comunicativa, triste, respirando em ar ambiente, aceitando bem via oral, hipertenso, norrmocárdico, dispnéico, diurese espontânea e eliminações intestinais presentes, realiza higiene corporal diariamente pela manhã sem auxilio.

PA: 170x80mmhg               FR: 18

T: 36,2° C                            FC: 74

29/03/2016

Cliente sentada, lúcida, orientada e comunicativa, desanimada e triste, respirando em ar ambiente, aceitando bem via oral, hipertenso, norrmocárdico, apnéico, diurese espontânea e eliminações intestinais presentes, realiza higiene corporal diariamente pela manhã sem auxilio.

PA: 150x80mmhg               FR: 20

T: 36° C                              FC: 84

Exame Físico Específico

EXAME DA CABEÇA

Tamanho do crânio: Normocefálica

Forma crânio: Mesocéfalo

Posição e movimentação: Normal

Couro cabeludo: Cabelos limpos sem presença de caspas, piolhos, lêndeas grisalhos e curtos

Face: Normal

Expressão fisionômica: Normal

Forma: Simétrica

Pele: Hidratada, sem presença de lesões.

Olhos: Simétricos, limpos, pupilas isocóricas e fotos reagentes

Nariz: Simétrica mucosa com coloração normal

Boca: Uso de prótese dentária superior e inferior, com presença de alguns dentes, gengivas sem presença de lesão, mucosa oral integra.

Lábios: Hidratados hipocorados

Ouvidos: Orelhas normais e simétricas sem presença de secreções

Acuidade auditiva: Normal

EXAME DO PESCOÇO

Ingurgitamento das jugulares: Batimentos arteriais e venosos palpáveis

Tireóide: Volume e forma normais

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Ausculta: Ausculta com ritmo normal

Pulso periférico: Presentes

Perfusão periférica: Normal

Edema: Não possui edema em membros superiores e inferiores

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Ausculta: Murmúrios vesiculares positivos, sem uso de musculatura acessória

EXAME TORAX E ABDOMEM

Mamas: Não possui a mama direita por causa da cirurgia de câncer e mama esquerda de nódulos e o mamilo invaginado.

Abdome: Flácido com presença de ruídos hidroaéreos mas no quadrante esquerdo superior e inferior pouca presença de ruídos hidroaéreos, com fígado não palpável.

SISTEMA NEUROMUSCULAR

Força muscular dos MMSS: Reflexão, elevação e extensão do braço

Força muscular dos MMII: Flexão e extensão da coxa(pernas e pés)

Postura: Com Cifose

SISTEMA NEUROLOGICO

Consciente, orientada e comunicativa.