Sistematização da Assistência de Enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1-IDENTIFICAÇÃO (ID)

Nome:                                                                                    Idade:                       Sexo: (    ) Masculino  (    ) Feminino

Clínica:                                                                                                   Leito:

Estado Civil:                                      Raça:                                                   DN:

Escolaridade:                                                                              Procedência:

Prática Religiosa:

2- QUEIXA PRINCIPAL (QP)

3- DIAGNÓSTICO MÉDICO (DM)

4- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

5- ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)

6- MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CASA

7- ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF)

8- HÁBITOS Condições de moradia: (   ) área urbana,  (   ) rural,  (   ) casa,  (   ) apartamento,  (   ) madeira,  (   ) alvenaria,  (   ) com saneamento básico,  (   ) sem saneamento básico.

Cuidado corporal: (   ) asseado,  (   ) com roupas limpa,  (   ) falta asseio corporal: (   ) cabelos ,  (   ) unhas,  (   ) higiene bucal Hábitos de tomar banho: (   ) manhã,  (   ) tarde,  (   ) noite

Atividade Física no trabalho: (   ) em pé,  (   ) sentado,  (   ) aposentado

Sono e repouso: (   ) dorme bem, tranquilamente,  (   ) não tem insônia,  (   ) apresenta dificuldades em conciliar o sono,  (   ) acorda várias vezes á noite,  (   ) sonolência,  (   ) dorme durante o dia,  (   ) toporoso, (   ) comatoso

Exercícios físicos prolongados: (   ) exercício aeróbico,  (   ) musculação,  (   ) natação,  (   ) não faz exercícios programado,  Faz exercício (   ) vezes por semana.

Recreação e lazer: (   ) viagem,  (   ) cinema,  (   ) TV,  (   ) leitura,  (   ) jogos esportivos, (   ) outros:

Costuma comer com frequência: (   ) frutas, verduras,  (   ) cruas, (   ) cozidas; carne: (   ) vermelha, (   ) frango, (   ) peixe;  (   ) suco,  (   ) água,  (   ) café,  (   ) chá,  (   ) leite,  (   ) refrigerantes; (   ) bebidas alcoólicas. Costuma fazer(   ) refeições por dia

Atividade sexual: (   ) desempenho satisfatório,  (   ) não satisfatório,  (   ) não tem relação sexual

8- FATORES DE RISCO

(     ) tabagismo,  (     ) elitismo,  (     ) obesidade,  (     )perfil sanguíneo alterado,  (     ) câncer,  (     ) uso de medicamentos antineoplásicos ou imunossupressores,  (     ) radioterapia,  (     ) outros:

EXAME FÍSICO
IDENTIFICAÇÃO (ID)
Nome:                                                                                    Idade:                       Sexo: (    ) Masculino  (    ) Feminino
Estado Civil:                                      Raça:                                                   DN:
Escolaridade:                                                                              Procedência:
Prática Religiosa:
Sinais vitais	PA:_________________mmHg, Pulso arterial__________bpm, Frequência cardíaca:________, Temperatura ________oC, Frequência respiratória:________rpm/irpm,  Tipo de respiração:________________, Peso ________kg ,  IMC: ____________, Altura _______cm
Dor	Início da dor:
Período de duração dos episódios:
Qualidade da dor:
Intensidade da dor:
Local da dor:
Fatores de piora ou melhora da dor:
Tratamento prévio:
Sinais e sintomas associados: (   ) analgesia, (   ) hipoalgesia, (  ) hiperalgesia,  (  ) anestesia, (   ) hipoestesia, (   ) hiperestesia, (   ) palestesia, (   ) barestesia, (   ) batiestesia, (   )estereoagnesia
Escalas de dor	Unidimensionais (pacientes lúcidos): (     ) 0 sem dor;  (     ) 1-3  dor branda; (     ) 4-6 dor moderada; (     ) 7-10 dor severa Escala comportamental de dor (pacientes com dificuldade de comunicação):____________________
Tipo morfológico	(    ) brevelíneo,  (   ) normolíneo,   (     ) longilíneo
Estado Nutricional	(   ) normal,  (   ) obeso,  (   ) desnutrido,  (   ) relato de perda ponderal
Nível de Consciência	Escala de Como de Glascow:___________ Escala de Sedação de Rawsay:__________ APACHE:___________ (   ) acordado,  (     ) lúcido, (    ) sonolento, (    ) letárgico, (   ) obnubilado,  (   ) comatoso,  (   ) torporoso,  (   ) confuso,  (   ) desorientado,  (   ) com falhas de memória
Avaliação do estado mental (minimental state)	(     ) normal 27-30 pontos (     ) anormal abaixo de 23 pontos
Avaliação das funções cerebrais superiores	Afasia: (    ) afasia motora ou verbal , (    ) afasia receptiva ou sensorial, (    ) afasia global, (    ) afasia de condução, (    ) afasia amnésia Agnosias: (    ) agnosia auditiva , (    ) cegueira cortical ou psíquica, (    ) estereoagnosia, (    ) somatoagnosia, (    ) prosopoagnosia, (   ) autoprosopoagnosia Apraxias: (   ) apraxia construtiva, (   ) apraxia ideomotora, (   ) apraxia ideatória, (   )apraxia de vestir Tremores: (    ) tremor de parkinsonismo, (    ) tremor intencional ou cerebral,  (    ) asterix (flapping), (    ) movimentos coreicos, (    ) balismo, (   ) atetose, (   ) mioclonia

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