Sistematização da assistência de enfermagem

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

SAE - HOSPITALAR

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1-        Dados de identificação:

Nome: E.T.S.

Sexo: Feminino

Cor: branca

Idade: 65 anos

Nacionalidade: Brasileira

Naturalidade: São Paulo

Estado Civil: Separada

No. Filhos: 3 filhos

Profissão: Lar dos Idosos

Religião: Evangélica

Tipo de moradia: Casa

Serviços de saneamento Básico: Sim

Clinica: Idoso I

Leito: três.

Data Da Internação: 15/04/2015

Diagnóstico: Infecção do Trato Urinario e Insuficiência Cardiaca Congestiva.

II- História da doença atual e tratamento:

O que vem sentindo: (Sinais e sintomas que antecederam a internação).

Tontura, lipotimia (desmaio).

Quanto tempo início dos sintomas: No dia 07/04/2015

Já apresentou isto anteriormente: Sim, duas vezes.

O que vem fazendo para melhorar o sintoma:

Fez acompanhamento com nutricionista e foi feita mudança em sua alimentação.

Quem orientou:

Familiares

Alguém da família apresenta os mesmos sintomas, quem: Sim, pai e mãe ja falecidos e um irmão.

III – Doenças Pregressas:

Alergias: Não.

Doençasinfecciosas: Não.

Diabetes: Sim

HAS: Sim.

Outras doenças: Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Depressão.

Tabagismo: Não

Etilismo: Não

Drogadição: Não

Faz uso de algum medicamento? Sim. Dobutamina (indicado para o tratamento de pacientes com doença de Parkinson). Carvedilol (indicado para o tratamento dos sinais e sintomas da doença de Parkinson). Lasix (tratamento de espasmos musculares). Aldactone ( ). Sustrate ( ). Clopidogrel ( ). Omeprazol ( ). Dipirona ( )

Cirurgia: Sim, histerectomia.

lV- História familiar:

Alergias: Não

Doenças Infecciosas: Não

Diabetes: Sim, mãe falecida e 2 irmãos.

HAS: Não

Outras doenças qual, quem? Não

Tabagismo qual, quem? Sim, filho

Etilismo qual, quem? Sim , filhos

Drogadição qual, quel? Sim, filhos

V – Hábitos de vida:

Nutrição: Recebe alimentação diaria corretamente, consome e faz as necessidades diarias.

Sono/Repouso: Sim.

Eliminação urinária: Presente.

Eliminação intestinal: Presente 1X ao dia.

VI- EXAME FÍSICO

1. Sinais Vitais

PA:  150/80 MMHg      Características:                Local de verificação: MMSS E Posição: Semi Fowler

P:  92                             Características: Rítmico  Local de verificação:

Tº: 36,6º ( Afebril)        Características:                Local de verificação:

FR:18                            Características:  Ritmico  Local de verificação:

Peso__________altura_____________IMC_____________Classificação_____________

Imunização: ( De acordo com a idade)

Calendario vacinal em dia.

1. EXAME FÍSICO GERAL

Estado geral

Fácies: Depressão e Lua cheia

Estado nutricional: Regular, Consome as necessidades diárias.

Estado de hidratação: Realizado o exame físico na pele e mucosa e ambos estão hidratados.

Atitude: ativa/passiva: Ativo.

Edema: localizado/generalizado: Realizado o exame físico e edema localizado em MMII sinal de cacifo presente ++++/4.

Pele e mucosas: Ambos hidratados. Apresentando a pele macia e corada e MMSS frio e MMII apresenta eritemas (vermelhidão na pele) que relata ser uma Síndrome Cunshili.

Linfonodos: realizado exame físico cervical, sublingual, parótidas, tireóide, axilar, mamaria e inguinal não foi encontrado nenhum linfonodo infartado.

EXAME NEUROLÓGICO

Realizado o exame fisico e a paciente se encontra consciente, orientada, comunicativa, pupilas isocoricas foto reagentes. Escala de Glasgow = 15 sendo: Abertura ocular: espontanea (4)                                                    Resposta verbal: Orientado e conversando (5)                                                    Resposta Motora: Obedece a comandos (6)       I-Nervo olfatório É um nervo sensitivo e, como sugere seu nome, transmite impulsos relacionados ao olfato. II – Nervo óptico Também sensitivo. Suas fibras estão relacionadas aos impulsos visuais. III- Nervo óculo-motor IV- Nervo troclear VI- Nervo abducente Nervos predominantemente do tipo motor, responsáveis por informações relacionadas aos movimentos dos olhos, incluindo também o ajustamento do foco e de luz. Algumas fibras sensitivas atuam no que se diz respeito a informações relativas às condições musculares do indivíduo. V- Nervo trigêmeo É um nervo misto: fibras motoras estão relacionadas aos músculos da mastigação; e as do tipo sensitivas, enviam mensagens dos olhos, glândulas lacrimais, pálpebras, dentes, gengivas, lábios, palato, pele da face e couro cabeludo. VII- Nervo facial Nervo misto. Fibras motoras fornecem impulsos relacionados à expressão facial e liberação de lágrimas e saliva. Fibras sensitivas são responsáveis por aspectos relacionados à gustação. VIII- Nervo vestíbulococlear Sensitivo. Está relacionado ao equilíbrio corporal e audição. IX- Nervo glossofaríngeo Do tipo misto, sendo que as fibras sensitivas são responsáveis pelos impulsos originários da faringe, tonsilas, língua e carótidas; e as motoras, por levar impulsos às glândulas salivares e músculos faríngeos. X- Nervo vago Misto. Relacionado aos batimentos cardíacos, funcionamento dos pulmões e sistema digestório, fala e deglutição. XI- Nervo acessório Do tipo motor, enviando mensagens aos ombros, pescoço, faringe, laringe e palato mole. XII- Nervo hipoglosso Também motor, sendo responsável pelos movimentos dos músculos da língua, faringe e laringe.

CABEÇA Realizado as propedeuticas, inspeção e palpação, couro cabeludo integro e sem anormalidades. Cavidade bucal integra e sem anormalidades. Sem dificuldades auditiva, visual e olfativa, faz uso de proteses dentaria superior e inferior

PESCOÇO Realizado o exame físico e não foi encontrado nenhum tipo de anormalidade, realizado o exame físico e não encontrados evidencias de linfonodos infartados.

TÓRAX / SISTEMA RESPIORATÓRIO Realizado as quatro propedêuticas e não foi encontrada nenhuma anormalidade. Tórax normal. Respiração: Eupneica.

SISTEMA CARDÍACO Realizado as quatro propedêuticas. Ao exame físico paciente brevilinea, apresenta dispnéia aos pequenos esforços, percussão dorsal com presença de sons ocos, Murmúrios vesiculares presente sem Ruídos Adventícios bilatera (MV+) (S/RA), Ausculta Cardíaca Bulhas normo fonéticas 2 Tempo (BNF2T).   Encontrado ictus cordis. Batimentos rítmicos, sem presença de sopro.

MEMBROS

Paciente normal possui sensibilidade a dor, possui boa movimentação dos MMSS e II, hidratada com presença de edemas localizado em MMII ++++/4, com acesso venoso periférico em MMSS D com ausência de sinais flogísticos.

ABDOME Realizado o exame físico com as quatro propedêuticas foi um encontrado um abdome globoso, flácido, timpânico e indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos (RHA+).