Síndrome de Cushing - Adrenal

Introdução

Síndrome de Cushing pode ser causada por uma produção de ACTH na pituitária ou tumorectópico (ACTH-dependente) ou um adenoma adrenal / carcinoma (ACTH independente). Distúrbios metabólicos clássicos incluem hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipocalemia, alcalose, a perda óssea, fraturas e problemas psiquiátricos. Morbidade e mortalidade mais comumente resultar de infecção, infarto do miocárdio e tromboembolismo venoso.

Tratamento de primeira linha deve abordar a principal fonte da secreção de ACTH, sempre que possível. No entanto, na síndrome de Cushing ACTH-dependente, a fonte da superprodução deACTH pode não ser controlável em casos de tumores ocultos, irressecável ou metastático ou recorrente pituitária síndrome persistente / de Cushing, apesar de múltiplas intervenções direcionadas. Inibição esteroidogênese Médica (SI) é em geral adjuvante e pode causar efeitos colaterais significativos, incluindo náuseas, vómitos, elevação das enzimas hepáticas, tonturas e hirsutismo. SI normaliza os níveis de cortisol em apenas metade dos pacientes, e alivia os sintomas de excesso de cortisol em apenas um terço.

Adrenalectomia bilateral (BA) pode eliminar os efeitos de órgão final de hipersecreção de ACTH, mas requer tempo de vida, de reposição hormonal diária e monitorização cuidadosa da dose para evitar risco de vida insuficiência adrenal. BA pode ser usado em adição à terapia SI (SI + BA) para tratar a síndrome de Cushing dependente de ACTH-, embora critérios específicos não existem para orientar o uso desta modalidade.

Este estudo observacional analisou o tratamento de pacientes com síndrome do ACTH incontrolável dependente de Cushing de uma fonte ectópica ou pituitária para caracterizar as mudanças nos perfis metabólicos e ocorrência de eventos adversos após SI e SI + BA. Nosso objetivo foi avaliar a utilização de cada modalidade em nossa população de pacientes para identificar preditores de quais pacientes poderiam se beneficiar de cada intervenção.

Métodos

Realizamos uma avaliação approved –board revisão retrospectiva institucional de pacientes com síndrome de Cushing ACTH-dependente refratário de uma fonte ectópica ou pituitária que teve tratamento médico e cirúrgico primário no MD Anderson Cancer Center, a partir de 9 / 1970-9 / 2012. Muitos desses pacientes foram incluídos em um relatório anterior de nossa instituição. (7) Os doentes com um primário oculto foram analisados com o grupo ectópicos.

Os Critérios de terminologia comum para eventos adversos (CTCAE) Versão 4 (Tabela 1) foi utilizada para calcular uma pontuação metabólica (hipocalemia, hiperglicemia, hipertensão e fraqueza muscular proximal) e marcar eventos adversos (trombose, fraturas e infecções). (8) A pontuação normalizada foi derivada de adicionar os tipos de evento a paciente experimentou em cada categoria (0-3 ou 0-4), dividido pelo total de pontos possíveis (com base em dados disponíveis), multiplicado por 100. Por exemplo, um paciente com potássio 2,7 requerendo hospitalização(grau 3), glicose a 170 mg / dL (grau 1), pressão arterial 110/70 (grau 0), e não fraqueza muscular proximal (grau 0) teriam uma contagem metabólica normalizado de 4/15 x 100 = 26,7. Série 5 foi excluído da pontuação como esta categoria representa a morte e teria influenciado os resultados do grupo de SI.

Foram avaliados dados de dois pontos no tempo em pacientes SI (na apresentação inicial ao MD Anderson Cancer Center / início do tratamento SI e após a terapia SI), e três pontos de tempo em pacientes BA SI + (na apresentação inicial ao MD Anderson Cancer Center / início terapia de SI, SI após a terapia, e depois BA).

Fratura e trombose foram diagnosticadas por meio de exames de imagem. Infecção do trato urinário ou corrente sanguínea foi definida por culturas positivas. Infecção respiratória foi definida por culturas positivas ou evidência radiográfica. A pontuação para a fraqueza muscular proximal foi atribuído retrospectivamente com base na documentação clínica. Resolução da síndrome de Cushing foi definida como o cortisol indetectável com concomitante melhoria clínica em manifestações metabólicas relacionadas com a Cushing.

A causa da morte foi determinada pela nota de morte ou relatório da autópsia. Óbitos classificados como uma conseqüência direta da síndrome de Cushing ocorreram em pacientes que tiveram hipercortisolismo persistente ou não-resolução de sequelas clínicas da síndrome de Cushing e sepse incluído, distúrbios eletrolíticos, ou embolia pulmonar (PE). Os doentes com uma carga tumoral esmagadora cuja malignidade pode ter contribuído para a infecção (por exemplo, pneumonia pós-obstrutiva no câncer de pulmão de pequenas células) ou PE / trombose foram classificados como causa da morte mista (síndrome de Cushing e câncer). Os pacientes que morreram em casa, onde nenhuma autópsia foi realizada foram classificados como desconhecido.

Foram incluídos qualquer paciente com este diagnóstico para os quais a maioria dos dados analisados estavam disponíveis. Foram excluídos qualquer paciente com este diagnóstico que tinha tratamento primário médica, BA, ou em longo prazo acompanhamento fora de nossa instituição.

A estatística descritiva foi usada para características clínicas, demográficas e resultados. Medidas categóricas foram resumidas usando freqüências e porcentagens e avaliada utilizando teste exato de Fisher. Medidas contínuas foram resumidas por meio de médias, medianas e intervalos e foram avaliados através de testes de Wilcoxon assinado Rank (dentro do grupo) e os testes de Wilcoxon (entre grupos). A sobrevida global foi calculada a partir da data de apresentação. Pacientes vivos na última data de acompanhamento foram censurados. Para os pacientes que receberam SI + BA, tempo para eventos adversos específicos foi calculado a partir da data de apresentação à data de evento adverso. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar a sobrevida global e tempo para eventos adversos específicos. Um nível de significância de dois lados de 0,05 foi utilizado para todos os testes estatísticos. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando SAS 9.3 para Windows (Copyright © 2011 by SAS Institute Inc., Cary, NC).

Resultados

Sessenta e cinco pacientes foram incluídos; 49 pacientes (75%) tinham síndrome de Cushing partir de uma fonte de ACTH ectópica (síndrome de Cushing ectópica) e 16 (25%) a partir de uma fonte de pituitária (hipófise síndrome de Cushing). Todos os pacientes foram prescritos inibidores da esteroidogênese (SI) - cetoconazol e / ou metirapona. Quarenta e quatro pacientes (68%) foram tratados com SI sozinho, enquanto 21 pacientes (32%) também foram tratados com a adrenalectomia bilateral (SI + BA). A mediana do tempo de seguimento do início da terapêutica SI foi de 7,6 anos.