AS DISFUNÇÕES DA FÁSCIA SUPERFICIAL

Stecco A, Stern R, Fantoni I, De Caro R, Stecco C, Fascial Disorders: Implications for Treatment, PM&R (2015), doi: 10.1016/j.pmrj.2015.06.006.

                        Modalidade do artigo: revisão narrativa. 

INTRODUÇÃO:

Foi realizada uma revisão de literatura com a palavra “fáscia” relacionada a diversos tratamentos não-invasivos, incluindo artigos publicados entre 2000 e 2015 (tabela 1).

ANATOMIA FASCIAL

Fáscia superficial

• camada fibrosa que divide o tecido subcutâneo em camadas superficial e profunda ricamente adiposas e frouxamente organizadas. é formada por fibras colagens entrelaçadas com muitas fibras elásticas;

• encontrada mais espessa nos membros inferiores em comparação com os superiores; na porção anterior do corpo (em relação à posterior); é mais espessa em mulheres quando comparadas aos homens;

• está estreitamente ligada a veias superficiais e vasos linfáticos, com função principal de termorregulação;

Fáscia profunda

- composta de camadas fibrosas, densas, bem-organizadas que penetram e circundam músculos, ossos, nervos e vasos sanguíneos, unindo essas estruturas em firmas massas  compactas contínuas. Sobre os ossos, chamam-se periósteo; ao redor de tendões, formam o paratendão; circundando vasos e nervos, formam a bainha neurovascular;  próximos a articulações, fortalece as cápsulas e os ligamentos;

• a fáscia muscular pode ser dividida em dois tipos principais: Fáscia aponeurótica e fáscia epimisial. A primeira contém pacotes de fibras colágenas alinhadas com o eixo longo dos membros. Dessa forma, a fáscia profunda funciona como um tendão, possibilitando a transmissão de força ao longo dos membros. Os estudos demonstram ainda que a fáscia aponeurótica:

• é ricamente inervada = terminações nervosas livres e encapsuladas (que incluem os corpúsculos de Ruffini e Pacini) [7-12];

• possui fibras nervosas autonômicas [12, 14], o que pode estar relacionado com dor lombar baixa não-específica;

• a fáscia epimisial forma uma lâmina densa de tecido colagenoso que continua para o tendão do músculo;

• sua relação com o músculo ocorre de forma muito íntima, através de múltiplos septos fibrosos que impossibilitam a separação das funções da fáscia epimisial  com o músculo subjacente. Autores demonstrarem que cerca de 30-40% da força gerada por esses músculos não é transmitida pelo tendão, e sim pelo tecido conectivo que os circunda. Vale ressaltar que esses músculos só podem transmitir força entre fibras musculares adjacentes que contenham perimísio em comum, ressaltando o conceito de que a transmissão de força pode ocorrer através de “caminhos”, ao invés de rotas miotendíneas [20]. Essa transmissão extra-tendína pode ter relação com a estabilização articular;

• avaliando a evolução do sistema locomotor, tornou-se evidente que os fusos neuromusculares estão firmemente conectados com a fáscia [25]. Considerando que esses respondem a uma tensão de alongamento mínima de 3 gramas, pode-se pensar no papel fundamental da fáscia epimisial: os fusos só responderão aos estímulos gama se o perimísio estiver adequadamente elástico e adaptável.

DISFUNÇÕES DA FÁSCIA SUPERFICIAL

Fáscia e linfedema

• sabendo da relação entre a fáscia superficial e os vasos linfáticos, pode-se imaginar que uma alteração nela possa causar linfedema, ou que o paciente com linfedema provavelmente tem uma alteração da fáscia superficial. Qualquer tratamento que envolva a fáscia superficial pode melhorar sintomas relacionados ao linfedema;

• os seguintes achados foram vistos em tomografias de pacientes com linfedema: espessamento da pele; aumento da área tecidual subcutânea; espessamento fascial; infiltração de gordura; linhas paralelas e perpendiculares na pele (tecido reticular cutâneo, um tipo de fibra colagenosa) e áreas de edema ao longo da fáscia profunda;

• sugere-se que a disposição das fibras colágenas e elásticas dentro da fáscia superficial poderiam guiar o fluxo linfático na direção correta. Autores [28] demonstraram a existência de um “caminho de baixa resistência” para o movimento fluido trana-intersticial linfático. Se a fáscia superficial estiver alterada, a drenagem linfática estará comprometida.

Fáscia e patologias venosas

- a relação íntima entre a fáscia superficial e as veias superficiais foi verificada através de microscopia e ultrassonografia. Além disso, dissecações [31] elucidaram que as principais veias superficiais dos membros inferiores são envolvidas por uma camada da fáscia superficial ao longo de toda sua extensão. Primeiramente, a tensão da fáscia superficial influencia fortemente a veia safena, modulando seu fluxo sanguíneo. Em segundo lugar, a fáscia superficial pode prevenir uma dilatação excessiva patológica dessa veia, atuando como uma espécie de escudo mecânico.

Termorregulação e Trofismo da pele

• somente 1/5 dos capilares são necessários para a vascularização da pele; os demais funcionam na termorregulação;

• a dilatação e o estreitamento das artérias subcutâneas determinam tanto a temperatura  como a cor da pele (nas raças de pele mais clara);

• desta forma, teoriza-se que as modificações da fáscia superficial causem modificações na cor da pele ou até isquemia crônica. Imagina-se que uma fáscia superficial fibrótica pode restringir ou estrangular as artérias dentro dela, desta forma reduzindo a vascularização cutânea. Desta forma, uma alteração na termorregulação pode ocorrer, resultando em sensações de pele excessivamente fria ou quente;

• foi visto que a isquemia crônica pode resultar em fibrose, ao criar um caminho patológico que diminui a vascularização da pele [32];

• para outros autores [33], a regulação da resistência periférica das artérias é essencial para vários processos fisiológicos, incluindo: controle pressórico, termorregulação, aumento do fluxo sanguíneo para o SNC e o coração em situações de estresse (como hipóxia severa). Defeitos nesse controle leva a desordens tais como hipertensão, hipotensão ortostática, fenômeno de Raynaud, termorregulação defeituosa, síndrome mão-pé, migrânia, dores de cabeça e insuficiência cardíaca congestiva.

DISFUNÇÕES DA FÁSCIA PROFUNDA

Dor miofascial

• a dor crônica musculoesquelética pode estar associada à sensibilização de nociceptores fasciais a estímulos mecânicos e químicos [34];

• compararam a intensidade da dor provocada por injeção na fáscia, no músculo e no tecido subcutâneo. A dor fascial foi significativamente maior. Foi ainda descrita como “em queimação, latejante e perfurante”. Isso sugere uma inervação por ambas fibras A nociceptivas e C;

• autores demonstraram o crescimento patológico de fibras nociceptivas na fáscia no retináculo lateral do joelho de pacientes com problemas no alinhamento patelofemoral [11];

• foi vista ainda uma modificação na estrutura histológica da fáscia toracolombar de pacientes com lombalgia crônica (inflamação e microcalcificações) [36];

• um trabalho recente focou nas capacidades de deslizamento das subcamadas fasciais [37]. Os autores encontraram uma correlação entre as tensões de cisalhamento da fáscia toracolombar com as seguintes variáveis: espessura do tecido conectivo perimuscular, ecogenicidade, ADM de flexão e de extensão do tronco. Isso demonstra a importância da alteração do deslizamento das camadas fasciais toracolombares para o quadro de dor lombar;

• mais recentemente, um trabalho demonstrou a correlação entre a diminuição da ADM e o aumento da espessura da fáscia profunda do pescoço. Um valor de 0,15 mm de espessura da fáscia do ECOM foi proposto como ponto de corte para diagnóstico de doença miofascial em sujeitos com dor cervical crônica.

Alterações na propriocepção

• autores demonstraram que o retináculo do tornozelo (especialização da fáscia profunda) é muito fino e flexível, apresentando apenas um efeito modesto na estabilidade da articulação, ao passo que apresenta um efeito muito mais importante para a propriocepção [39]; enquanto os retináculos têm função proprioceptiva, enquanto os tendões e ligamentos são estruturados para uma função mecânica;

• os retináculos são os tecidos fasciais mais inervados: ricos em terminações nervosas livres, corpúsculos de Pacini e Ruffini, Golgi-Mazzoni etc. Desta forma, os retináculos não podem ser considerados meramente como estabilizadores passivos, mas como órgãos proprioceptivos especializados para melhor perceber movimentos articulares [41, 42];

• Ressonância magnética e posturografia estática demonstraram danos no retináculo do tornozelo (aderências, formação de novos conjuntos fibrosos na fáscia profunda do pé, interrupção do retináculo) em pacientes com alteração da propriocepção e instabilidade funcional pós-entorse [41]. Esses danos resultam em aferências proprioceptivas pouco precisas, acarretando movimento articular pobremente coordenado, eventuais inflamações e ativação de nociceptores. Um tratamento focado na recuperação da tensão fascial normal pode aumentar o resultado pós-entorse.

Fáscia e diabetes

- pacientes com diabetes tipo I apresentaram uma fáscia plantar significativamente mais espessa quando comparados a indivíduos normais (grupo controle) [43]. Além disso, demonstrou-se que o colágeno submetido a produtos finais de glicação são mais susceptíveis a degradação por colagenases, além de serem mais frágeis [44].

DISFUNÇÕES DA FÁSCIA EPIMISIAL

Fáscia e imobilização

- imobilização resulta em um aumento importante do tecido conectivo endo- e perimisial [45], com alteração da orientação das fibras colágenas, o que contribui significativamente para uma diminuição da função e das propriedades biomecânicas do tecido muscular esquelético.

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