Resumo de Pneumologia

Desmame: A primeira coisa é pensar na avaliação e saber se ele tem critérios ou não para ir para o desmame. Independente ou não se o pcte tem critérios o check list tem que ser feito diariamente. Desmame pode ser caracterizado por qualquer alteração que é feito no ventilador. Para avaliar o pcte tem que começar pelos sistemas, o primeiro sistema é o sistema neurológico e se for pcte neurológico ele tem que estar sem sedação, pois sedação deprimi o centro respiratório. Este pcte tem que ter uma escala de Glasgow > ou = à 9. Se o pcte estiver nessa condição o 2º passo é avaliar o sistema cardiovascular. O sistema cardiovascular pcte tem que ter estabilidade hemodinâmica, essa instabilidade não é necessariamente a PA 120/80 mmHg e FC de 60 até 100, esses valores é relativo de pcte para pcte e é sempre de acordo com os antecedentes pessoais do pcte. O mais importante da estabilidade hemodinâmica na hora do desmame é que o pcte tem que ausência droga vasoativa. Aqui existe uma exceção para os pctes cardiopatas, pois o ideal para o cardiopata é que deve utilizar DVA (Dobutamina) pq a dobutamina melhora a força de contração miocárdica, porém essa droga tem que estar em dosagem mínima. O pcte nunca deve ser extubado/desmamar o pcte da VM que estiver utilizando altas doses de DVA, pq ele não está estável hemodicamente. 3º passo é avaliar o sistema respiratório. Verificar a Gasometria e VM, para a VM o ideal é que o pcte esteja no modo ventilatório (espontânea) PSV, nessa modalidade os parâmetros ventilatórios são: Peep (deveria estar 5), PS (Pressão Suporte de 8 a 20), FO2 (< ou = a 40%) e Sensibilidade (depende do pcte). Se ele estiver com esses parâmetros ventilatórios a Gaso tem que ser normal. 4º Sistema Hematoinfeccioso. Verificar o hemograma do pcte (HD, HT e Leucócitos) HD e HT não podem ser baixos e Leuco mostra que o pcte tem processo infeccioso. Detalhes importantes que se deve perceber: febre e Leucócitos. Se tiver febre, tem perceber se foi febre isolada ou se ele vem fazendo febre. 5º Sistema Renal Metabólico. Avaliar os marcadores função renal (Uréia e Creatinina) os eletrólitos que estão diretamente relacionado à função renal é o Sódio e Potássio. O sistema renal é importante a ser avaliado para o desmame, pois se ele começar a reter liquido o quadro evolui para uma congestão pulmonar.  Se o pcte tiver distúrbio de eletrólito, no momento do desmame a sobre carga do coração é aumenta causando a descompensamento ainda > deste pcte. Então não pode haver distúrbio eletrolítico senão é equilíbrio hidroeletrolítico.

Reversão ou controle da causa de base: É o mais importante parâmetro a ser avaliado para realizar o desmame do pcte.

De que forma fazer o desmame da VM? Existem duas formas: PSV: Tem que fazer um teste TER, como? abaixa de uma só vez a PSV (ex. de 20 para 8), abaixou para o 8 a pcte tem que garantir uma Freqüência e Volume corrente normais, ou seja, uma Freqüência < que 35 e Volume Corrente de 6 a 8. O pcte deve permanecer nessa condição por 30 minutos e garantir estabilidade. Passou esses 30 minutos aí então o pcte é extubado. Ou TER em Tubo T: Desliga o Ventilador e conecta o O2 (nebulização) de 5 a 10 Litros/min, esse valor depende da saturação do pcte, o paciente fica nessa condição por também por 30 minutos. Tem que avaliar sinal de desconforto respiratório, sinais vitais, estabilidade, nível de consciência. Sucesso no desmame qdo o pcte ficar + de 2 dias sem VM. Se o pcte falhar durante esses 30 minutos, ele volta para a VM na modalidade de maior sincronia do pcte com o ventilador e descansa por 24 h. Se fizer três tentativas consecutivas e o pcte falhar, o pcte será considerado desmame difícil.

VM em DPOC e Asma:

O paciente de DPOC tem a RVA aumentada, ou seja, existe uma limitação do fluxo aéreo. Ele tem processo infeccioso de repetição, e esse processo infeccioso acaba destruindo o parênquima pulmonar do pcte em DPOC. E essa destruição pó lesão inflamatória repetitiva faz com que gere toda essa alteração funcional do sistema pulmonar deste pcte. No caso do asmático já é um pouco diferente, tbm tem uma limitação do fluxo aéreo, mas essa limitação é devido e hiperrespansividade da VA, e essa hiperrespansividade pode ser por qq substância ou agente que se entra em contato, gerando o processo inflamatório.

Tanto o DPOC qto o Asmático podem ter 2 tipos de padrão: Obstrutivo e Restritivo. O único exame que consegue verificar se o pcte é obstrutivo ou restritivo é o Espirometria. E o pcte DPOC são classificados em 2 tipo: Brônquitico (caract. Tosse produtiva e secretiva por + de 2 meses) ou enfisematoso (caract. Lesão alveolar). Por apresentar limitação do fluxo aéreo o ar fica mais difícil para sair dos pulmões, diante disso esses pctes são classificados como Hiperinsuflados. Qdo tem muito ar aprisionado dentro do alvéolo esses pctes fazem auto peep. Modo ventilatório  para esse pcte PC, pois esse modo limita o pico de pressão e o barotrauma, além do fluxo livre para esse pcte. Gaso: Acidose Respiratória Compensada com Alcalose Metabólica e Hipoxemia, ou seja , esse pcte é Hipercapnico e Hipoxemico. Modalidade: Geralmente começa com A/C e depois faz se o ajuste de acordo com o quadro atual do pcte. Programação da Ventilação para esse pcte. Modo: Volume Controlado Modalidade: A/C. Ajuste: Volume Corrente (6 a 8 ml por Kg/peso) de Fluxo Respiratório (a relação de Ins/Ex tem que ser de 1 pra 3  à 1/ pra 5) O Fluxo tem que ser alto: de 60 a 80 L/minutos e a FR tem que ser baixa (< que 10 respirações por minuto).Peep: 5 cmH2O. Sensibilidade e FO2 para garantir uma Sat > ou = à 88%. Pausa Respiratória: O (zerada) ou no Max. 0.3 seg. No modo Pressão modalidade A/C só se muda os parâmetros Pressão (6 ml/Kg/peso ideal) e Tempo Ins (tem que ser um tempo baixo para aumentar o tempo Ex). de 0.7 a 0.9 seg.