ANAMNESE AUDIOLÓGICA OCUPACIONAL
Por: 29101979 • 22/11/2021 • Dissertação • 608 Palavras (3 Páginas) • 1.024 Visualizações
ANAMNESE AUDIOLÓGICA OCUPACIONAL
Nome do Funcionário: ____________________________________________
Data do Exame: ____/____/____
1) Percebeu alguma dificuldade de audição? ( ) sim ( ) não Se sim, em qual ouvido? __________________________
2) Com qual ouvido acha que escuta melhor? ( ) os dois ( ) direito ( ) esquerdo
3) Acha difícil entender conversas? ( ) sim ( ) não
4) Já trabalhou em outras empresas com ambiente ruidoso? ( ) sim ( ) não
Qual?______________________________ Função: _________________________________
Usava protetor auditivo? ( ) sim ( ) não
5) Quanto tempo trabalha exposto ao ruído hoje em dia? ( ) toda jornada ( ) menor
6) Usa protetor? ( ) sim ( ) as vezes ( ) não
7) Fora do serviço, fica ou já esteve exposto a outros tipos de ruído?
( ) música alta ( ) serviço militar ( ) conj. musicais ( ) arma de fogo
( ) rojão/ bomba ( ) oficina doméstica ( ) fone de ouvido
8) Já teve:
( ) Labirintite ( ) Tontura ( ) Meningite ( ) Sensação ouvido tapado
( ) Rubéola ( ) Diabetes ( ) Caxumba ( ) Dor de ouvido ( ) Sífilis
( ) Trauma Craniano ( ) Doenças Tumorais ( ) Pressão Alta ( ) Sarampo
( ) Antecedentes Familiares ( ) Colesterol alto ( ) Zumbido
( ) Outros __________________________
9)Tem ou já teve contato com substâncias químicas? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais: ( ) solvente ( ) tinta (tinner) ( ) combustível ( ) gás carbônico ( ) agrotóxico
10) Utiliza ou utilizou remédio por muito tempo?
( ) sim ( ) não Qual?_______________________________
Declaro estar ciente das informações colhidas, declaro ser verdade as mesmas, podendo ser necessário possuir valor legal.
Assinatura do Funcionário:______________________
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