EXERCÍCIOS PARA TERAPIA DE DISFAGIA E MOTRICIDADE OROFACIAL

EXERCICIOS MOTRICIDADE OROFACIAL/DISFAGIA
OBJETIVO/ALTERAÇÕES	EXERCÍCIOS/ MANOBRAS
↑ Tônus de lábios	Protrusão sustentada Estiramentosustentado Resistência (haltere ou espátula c/ ou s/ peso) Alternância de movimentos – protrusão e retração Estalo de lábios protruídos e estirados isoladamente ou alternado Beijos estalados
Aumentar força de lábios	estalar lábios; protruir; retrair; lateralizar; haltéres labial; segurar espátula entre lábios protruidos segurar espátula entre lábios em repouso
Mobilidade e coordenação de lábios	Alternância de movimentos – protrusão e retração Estalo de lábios protruídos e estirados isoladamente ou alternado
↑ Tônus e adequar coordenação de língua	Protrusão sustentada Retração sustentada Lateralização sustentada para comissura e vestíbulo Estalo simples → sugado Contra resistência Rotação em vestíbulo ou sobre os lábios - em pontos ou contínua LÁ-RÁ-KÁ
Aumentar resistência de língua	lateralização de língua;  elevação de língua em direção ao palato duro (estalar língua); protruir língua;  retrair língua;  elevar e abaixar ponta de língua;  “varrer” palato ântero-posteriormente;  vibrar língua;  força antagônica língua X espátula (empurrar espátula com ponta delíngua);  empurrar bochechas com ponta de língua; canolar língua; chupar picolé, pirulito ou dedo da terapeuta para aumentar a força deextensão do movimento.
Base de língua e ejeçã0	Inflar bochechas – ambas ou alternado KÁ-KÁ-KÁ – hiperextensão cervical, boca aberta, separado Protrusão + retração + KAKI + deglutição Sucção de catéter, variando tamanho, consistência, nó (com água ou danone) “Chupetão” sem e com catéter acoplado
Movimentação de Mandíbula para minimizar dificuldade de abertura da boca	Pode-se fazer a movimentação passiva, induzida por pequenos movimentos rítmicos e rápidos de abertura e fechamento da mandíbula, realizados com os dedos polegar e indicador segurando o queixo do paciente. O movimento lateral da mandíbula, regido pelos músculos pterigoideos também deve ser estimulado, inicialmente de forma passiva, seguida de ativa.
Controle do bolo alimentar	lateralizar a língua durante a mastigação;  elevar a língua em direção ao palato duro;  modelar a língua em volta do bolo (“cupping”), para segurar de uma forma coesa;  movimentar ântero-posteriormente a língua no início da fase oral;  movimentar ântero-posteriormente a língua organizada; Deve ser dada algo bem grande para o paciente controlar dentro da boca, mas com o auxílio do terapeuta. Chiclete, garrote de 2 cm, botão de roupa amarrado com fio dental para dar o controle e o paciente não engolir; Usar gaze embebida em suco, posicionar na boca do paciente e segurar a ponta. O paciente deve empurrar a gaze para cima e para trás ao mesmo tempo;  Manobras: Posturais; “Double Swallow” – deglutir 2 vezes seguidas.
Bucinador	Sopro sem inflar as bochechas - bexiga, garrafas de Altmann; Sucção não nutritiva e nutritiva – canudo ocluído, garrafas de Altmann, canudo circular, “chupetão”, catéter fino, seringa, consistências diferentes.
Resistência de bochechas	inflar;  unilateral e bilateral;  estourar;  sugar (para aumentar a força e a extensão do movimento);  soprar; força antagônica bochecha X espátula.
↑Tônus de véu palatino	Sopro isolado e forte; Emissão de vogais intermitentes Emissão de sons oclusivos com esforço fonatório
Sustentação de véu palatino	“Vocal fry”; Sopro contínuo; Inflar as bochechas com força; Fricativos surdos e sonoros.
Palato mole	soprar; sugar; emitir /a/, /ã/.
Fortalecimento Musculatura supra-hióideia e abertura transição faringoesofáfica	CTAR (Chin TuckAgainstResistance): realização da sua forma isométrica, o paciente sentado deve pressionar, com força máxima, o queixo contra uma pequena bola de borracha (de aproximadamente 12cm de diâmetro, posicionada acima da fúrcula esternal), sem elevar os ombros, por 10 segundos. Forma isocinética, deverá pressionar a bola em 10 repetições seguidas.
Parede posterior de faringe	“Tongue-holding” ou Masako – (estase em valécula) Manobra de Shaker –  (estase em recessos piriformes, elevação laríngea) Mandíbulaprotruída.
Parede lateral da faringe	Estimulação tátil-térmica dos pilares e véu palatino Engolir com a boca aberta
Adução da laringe	Plosivos sonoros com esforço fonatório; Resistênciaglótica - FINGER KAZOO; Vogais sustentadas com esforço fonatório ; /s/ prolongado; Empuxe; Deglutição incompleta sonorizada (fechamento laríngeo); Manipulação digital .
Proteção de via aérea (aumentar a adução de pregas vocais)	Técnicas de empuxo (Behlau e Pontes, 1995), consiste em movimentos de braços: prender o ar enquanto faz força; socos no ar + plosivas sonoras; punhos cerrados + vogais com ataque brusco; levantar e empurrar uma cadeira + vocalização. Deglutição incompleta sonorizada: Solicita-se ao paciente que ao iniciar a deglutição emita uma sequência de sons sonoros (“bam” “bem” “bim”...). Pede-se ao paciente associar palavras a pequenas frases e manter a qualidade vocal conseguida. Esta técnica atua no fechamento da laringe, aproveitando-se da constrição que ocorre na passagem da fase faríngea para a esofágica da deglutição. Em alguns casos, pode se associar empuxo com mudanças de postura de cabeça ou manipulação digital da laringe (aproximando as PPVV). Técnicas de coaptação por tarefas fonotórias específicas: fonação inspiratória; fonação sussurrada; ataques vocais aspirados; ataques vocais bruscos; execução de escalas musicais; trabalho em som hiperagudo. Quando houver acúmulo de alimentos em seios piriformes, solicita-se: assoprar mantendo pressão; rotação de cabeça; pressão intra oral. Para limpeza de valécula, solicita-se: “beijos” fortes; protrusão de língua; emitir “Ri, Ri, Ri” e engolir.
Mobilidade laríngea	Escalas ascendentes e descendentes Deslocamento vertical e lateral da laringe Vibração ascendente e descendente Inspiração + /i/ hiperagudo /b/ prolongado (p/ vedamento labial, velofaringeo e glótico, abaixamento laringe) Cantar músicas (cantigas) Emissão /i/ /u/ alternados (elevação hiolaríngea) Execução de escalas musicais: induz o alongamento e o encurtamento das pregas vocais; Emitir sons graves e agudos intercalados. (/a//u) – (/a/grave; /u/agudo); Emitir curvas melódicas; Estabilizar a laringe. Para abaixar a laringe: sugar canudo com ponta dobrada (contrai laringe); puxar a base da língua para trás; bocejar; emitir /u/ com língua retraída. Para elevar a laringe: emitir /i/ com a língua exageradamente; emitir sons agudos; protruir a língua exageradamente; manter pressão intra-oral (inflar bochecha e segurar); colocar ponta de língua nos dentes incisivos inferiores e elevar dorso de língua anteriormente; /i/ hiperagudo + protrusão de língua
Mastigação	Mastigação bilateral de garrote; Mastigação bilateral de chiclete envolto em gaze; Mastigação bilateral de alimentos.
Estimulação do “reflexo” de deglutição	1.1) Um espelho laríngeo #0 ou #00 de aproximadamente meia polegada de diâmetro e cabo longo é utilizado, porque permite ao terapeuta manipular a cabeça do espelho facilmente na boca do paciente e posicioná-lo com segurança na base dos pilares. Paraestimular o reflexo, o espelho é deixado em água gelada por dez segundos e depois tocado na base do pilar anterior. Um contato leve é repetido de 5 a 10 vezes. Durante esses contatos repetidos é pouco provável que uma deglutição verdadeira seja disparada. A proposta do exercício é aumentar a sensibilidade do reflexo e então o alimento ou líquido é apresentado e o paciente tenta voluntariamente deglutir, só assim o reflexo será disparado. Observa-se a elevação da tireóide, dos pilares ou a contração do véu palatino. O paciente ou a família podem ser orientados a fazer esta estimulação 4 a 5 vezes por dia, com duração de 5 a 10 minutos. Em pacientes mais graves pode não ser observado o disparo do reflexo nas primeiras sessões, persistir.
1.2) Fazer vibração vertical de laringe;
1.3) Vibração em região submentalis e tapping;
1.4) Vibração no “nó” do esterno;
1.5) Estimulação térmica. Pipetar líquido com o canudo após 5 a 10 toques com o espelho laríngeo (0,5 cc de água gelada + anilina culinária azul). A resposta à estimulação pode não ser imediata. Pode demorar de semanas a 1 mês, para começar a dar resultado. Uma vez que o reflexo começa a ser disparado, a terapia pode ser expandida para: - Aumentar vagarosamente a quantidade do material apresentado (na pipeta); -  Mudar a consistência do alimento apresentado (engrossando). Geralmente, o retorno à via oral é vagaroso, sendo que o progresso na terapia pode durar meses.
1.6) Técnica dos quatro dedos: Posiciona-se o indicador na mandibula, o dedo médio no osso hióide, o anular e o mínimo nas cartilagens tireóide e cricóide. O primeiro movimento lingual é sentido pelos dois primeiros dedos no início da propulsão posterior do bolo (definindo o começo do trânsito oral). Quando o reflexo começa, a laringe eleva e o osso hióide sobe e desce, marcando o fim da fase oral. Se for maior que 1 segundo, não énormal. Manobras: - Manobra de Mendelsohn; - Posteriorização e abaixamento de língua; - Retração de língua e elevação de dorso. Aumentar em pequenas quantidades o volume por deglutição. Mudar a consistência do bolo. O acompanhamento nutricional deve ser constante.
Manobras facilitadoras (primeiramente é facilitam a deglutição “correta” através movimentos compensatórios. Gradativamente, pede-se ao paciente que vá retirando os recursos compensatórios, eliminando passo a passo as etapas das manobras). Manobras Compensatórias de via aérea(alteram o timing (momento) dos componentes neuromusculares da fase faríngea da deglutição.	Manobras Posturais Posicionar cabeça inclinada para frente ou queixo para baixo ou leve flexão ou abaixada ou chintuch (proteção vias aéreas): prejudica a elevação da laringe e aumenta o espaço da valécula (abre a valécula), favorecendo pacientes que aspiram antes da deglutição. Posicionar cabeça inclinada para trás(dificuldade de propulsão):ajuda na elevação da laringe e fecha o espaço da valécula, aumentando a propulsão do alimento, favorecendo pacientes que aspiram após a deglutição; Posicionar cabeça virada para o lado ruim (nos casos de paralisia ou paresia unilateral): esta posição ajuda a liberar a passagem do alimento pelo lado não alterado (“lado bom”). Cabeça inclinada- tombada pala lado bom: favorece a descida do bolo alimentar pelo lado não afetado da faringe, ou seja, pelo lado bom, com a ajuda da gravidade. Indicada para pacientes com alterações unilaterais da faringe. Manobras Compensatórias de via aérea Manobra supraglótica Objetiva o fechamento glótico antes e durante a deglutição, reduzindo chances de aspiração antes, durante e após a deglutição. (LOGEMANN, 1986) Execução: Expira fundo – prende respiração – introduz alimento – deglute com respiração ainda presa – tosse para expulsar resíduo alimentar, se houver – respire. Manobra super-supragótica Fecha a entrada da via aérea acima das pregas vocais; fecha o vestíbulo e protege vias aéreas através da inclinação anterior das aritenóides contra base da epiglote. (LOGEMANN, 1991) Execução: Expira fundo – prende – introduz alimento – deglute com força e respiração ainda presa – tosse – respira. Manobra de Mendelsonh( para iniciar deglutição) Eleva a laringe no momento da deglutição, aumentando a abertura do esfíncter esofágico superior (EES), prolongando a elevação laringea. (LOGEMANN, 1991). Execução: Com os dedos polegar e indicador, eleva a laringe e segura no momento da deglutição. “LipPursing”: indicada nos casos de hipotonia labial e/ou alteração no controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral. Execução: manter os lábios fechados com a ajuda da mão. “Double swallow”:esta manobra é utilizada pelos pacientes que apresentam alteração no controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral, ajudando na organização dos movimentos para a deglutição e na limpeza oral. Execução: Deglutir duas vezes seguidas. “Hard swallow”/ Deglutição com esforço: indicada para pacientes com alterações na proteção de vias aéreas. Execução: Deglutir com força. Manobra de Masakoou tongue holding – língua entre os dentes – (Limpar resíduos): ajuda a aumentar a constrição das paredes laterais e posteriores da faringe, favorecendo a propulsão do bolo alimentar. Execução: Deglutir com a língua entre os dentes. Deglutição Supraglótica estendida ou dumpswallow: Manobra de valsalva - força constipação e deglute Manobra de Limpeza:Deglutições múltiplas e Deglutição seca
Exercícios funcionais	Imagem mental do alimento e deglutição (Trabalha Fase Antecipatória) Estimulação olfativa “Deglutição armadilha” PINGUI agudo + PUNGUI grave LÁ-RÁ + GUI (agudo) Estalo de lábios + estalo de língua +KÁ ou GUI agudo Protrusão de língua isolada ou associada ao /i/  hiperagudo + tongue holding
Exercícios respiratórios	Inspiratórios e expiratórios Fricativos contínuos Empilhamento de ar Ambu Tosse assistida Coughassist
Massagens	Aumento do Input sensorial Massageador Massagens digitais Estímulo digital e toque intra oral (cotonete, espátula). Gengivas, palato duro e língua: mais receptores tátilpressão (Douglas, 2003) Massagens com vibração Longa duração = Diminuição do estado de hipertonia Pouca duração = Aumento do tônus muscular Musculatura com tônus aumentado Movimentos lentos e com pressão, no sentido da fibra muscular Musculatura com tônus diminuído Movimentos rápidos e vigorosos, no sentido da contração do músculo
Estímulo gustativo	Azedo – base bilateral e região anterior direita da língua (estimula a deglutição; aumenta a salivação)
Propriocepção intraoral	Estimulação de toda a cavidade oral – massageador com espátula Chupar gelo puro ou azedo Colher gelada Feeder (alimentador) – frutas de caldo espesso a fino. Água em volumes (se liberado).
Estímulo orofaringe	Espelho laríngeo
Reflexo de mordida	Massagens em ATM, masséter, temporal Usar garrote só tirar quando o reflexo for inibido
Reflexo de travamento	Massagens ATM, masséter, temporal, orbicular dos lábios, bucinadores, mentual Contra resistência no músculo hipertônico Pressão na gengiva (1ºmolar) Usar o massageador
Reflexo de procura	Toque sustentado nos “pontos cardeais” Impedir movimento associado da cabeça Intervalo entre os estímulos
Paralisia Facial	FASE FLÁCIDA Vibração manual Tapping  toques rápidos, com pressão, no (sentido da fibra muscular), para a adequação do tônus muscular Compressas geladas ou alternadas Estimulador térmico Massagens indutoras – sentido (do movimento) da contração muscular   Massagens devem ser manuais, lentas e com pressão profundas Exercicios isométricos (contrair o musculo em ambos os lados da face e manter o contração
FASE SEQUELA – após 3 meses (objetivo: reprogramar controle motor da musculatura que recebeu inervação desviada (sincinesia); alongar e relaxar a musculatura em contratura; melhorar movimentos limitados (amplitude)) Movimentos isotônicos Correção das assimetrias Sincinesias – movimentos controlados Contraturas- relaxamento Para melhorar a função: relaxamento e alongamento associado a dissociação do movimento de sincinesia Para diminuir a contratura: “m” com abaixamento de mandíbula, durante 10s (se não aguenta ir repetindo)/ preenchimento das bochechas com uvas/gazes durante 3minutos/ massagem intra e extra-oral (raios de sol). Alongar de ambos os lados as bochechas, estirando-as por dentro e por fora, usando os dedos em pinça por 10 s em cada sentido (de trás para frente lateralmente, de cima para baixo, entre a região da pálpebra inferior e rima nasolabial; de baio para cima, entre a região do mento e o lábio inferior) / uso de rolinhas (massageadores faciais)/ exercícios cervicais: expirando, /m/, vibração de lábios/ uso de calor úmido por cinco min. Para dissociar e controlar sincinesia: protruir lábios e piscar olhos 3x ou retraia lábios e piscar (bico sorriso piscando), 6 ou 8 sequencias./ mastigar lentamente com olhos regalados/ esconder os lábios entre os dentes (boca de sapo) e soltar os olhos/ elevar testa enquanto pisca lentamente/ fechar olhos lentamente enquanto eleva e solta a testa.
GAG Anteriorizado	Chupar gelo sobre a língua Pressionar a língua no sentido do ápice, dorso e base – 3” relaxar e aplicá-lo novamente Não retirar o dedo no momento do reflexo nauseoso
Escape Oral Posterior: motricidade, mobilidade e/ou  sensibilidade?há resposta faríngea ?	Manobras : cabeça fletida , deglutição de esforço,  mudança consistência e volume
Estase em Valécula	Maximizar fase oral; Deglutições múltiplas e deglutição com esforço.
Estase Parede de Faringe	Aderência do alimento ?Masako Sons facilitadores ( /r/ associado a vogais)
Estase em Recessos Piriformes	Esfincters (oral , velofaríngeo) ?  Ejeção oral ? Redução pressão subglótica ?, redução elevação laríngea ? Redução da Abertura do TFE? Alteração Fechamento Laríngeo Manobras: Masako, Shaker, Deglutição de esforço, alternância de líquidos. Deglutições Múltiplas: limpeza de CO, oro e hipofaringe. Rotação de Cabeça: Movimentação do resíduo nos recessos piriformes Mendelshon: Maximizar elevação laríngea ,  Grau e duração da abertura da TFE
Redução Abertura TFE	Estase TFE
Redução Elevação e Anterioização Laríngea	Mendelshon, Esforço, Múltipla,  Consistência, Shaker , EMG superfície, Sons agudos, palatais
Paralisia Cricofaríngeo	Botox, Miotomia
Alteração Fechamento Laríngeo	Manobras: Posturais, Supraglótica, Mendelshon
MPVA SG	Fechamento laríngeo antes e durante a deglutição.         Treino com saliva antes de início com v.o
MPVA SSG	Fechamento das VAI antes e durante, Movimentação laríngea, Movimentação da base da língua, Redução na ocorrência de aspiração (Logemann et al.1997) , Esforço excessivo auxilia na rotação anterior da aritenóide
Associação de estratégiasSG  + Cabeça para baixo. Zuydam et al (2000)	Redução da aspiração em 50% dos pacientes
Deglutição com esforço + Cabeça para baixo. Bülow et al (2001)	Redução da penetração laríngea
Mendelsohn + SSG. Miller et al. (1997)	Movimentação das paredes laterais da laringe
REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
O processo terapêutico propriamente dito deve ser iniciado quando o cirurgião afirmar que não há mais riscos à cicatrização, o que geralmente ocorre entre 10 a 15 dias após a cirurgia. As condições orais e da deglutição devem ser rigorosamente avaliadas, examinando-se as condições anatômicas, funcionais e as respostas sensoriais do paciente.
Terapia de Deglutição nos casos de pós-cirurgias da cavidade zoral	Inicia-se em geral com exercícios oromotores para favorecer o controle muscular necessário à deglutição

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