ANAMNESE DE CONTROLE CORONAVÍRUS

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ANAMNESE DE CONTROLE CORONAVÍRUS

NOME: ________________________________________

DATA ____________

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!- Teve febre ou experiência de febre nos últimos 14 dias?    SIM           NÃO

2- Teve algum início recente de problemas respiratórios, tais como tosse ou dificuldade respiratória nos últimos 14 dias?  SIM          NÃO[pic 4][pic 5]

3- Viajou nos últimos 14 dias para alguma localidade com notificação de transmissão do novo vírus?             SIM          NÃO[pic 6][pic 7]

3- Teve algum contato com algum paciente com infecção confirmada por Coronavírus nos últimos 14 dias?  SIM         NÃO  [pic 8][pic 9]

4- Teve contato com pessoas que vieram de alguma localidade com notificação de transmissão do novo coronavírus ou pessoas com problemas de febre ou problemas respiratórios documentados nos últimos 14 dias?  SIM          NÃO [pic 10][pic 11]

5- Teve contato com no mínimo 2 pessoas com experência documentada de febre ou problemas respiratórios nos últimos 14 dias?  SIM         NÃO [pic 12][pic 13]

6- Participou recentemente de algum encontro, reuniões ou teve contato próximo com pessoas desconhecidas?  SIM         NÃO [pic 14][pic 15]

           

  Declaro que as afirmações acima notificadas são verdadeiras!

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