BEM ESTAR ESPIRITUAL E MÚSICA EM PACIENTES COM ÚLCERAS CRÔNICAS: Integração Ou Oposição?

ESCOLA DE ENFERMAGEM WENCESLAU BRAZ

THIAGO APARECIDO VILAS BOAS

VANESSA CRISTINA SOUZA CORTEZ

VERÔNICA FERREIRA DE AGUIAR KAWAI

BEM ESTAR ESPIRITUAL E MÚSICA EM PACIENTES COM

ÚLCERAS CRÔNICAS: integração ou oposição?

ITAJUBÁ

2012

THIAGO APARECIDO VILAS BOAS

VANESSA CRISTINA SOUZA CORTEZ

VERÔNICA FERREIRA DE AGUIAR KAWAI

BEM ESTAR ESPIRITUAL E MÚSICA EM PACIENTES COM

ÚLCERAS CRÔNICAS: integração ou oposição?

Projeto de pesquisa do Programa de Bolsa de Iniciação Científica (PROBIC) da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB) oferecida pela fundação de amparo à pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da EEWB para aprovação do estudo.

Orientadora: Profª. Drª. Waldere Fabri Pereira Ribeiro

Co-orientadora: Enfª. Elaine Aparecida Rocha

ITAJUBÁ

2012

Ficha catalográfica

DEDICATÓRIA

Dedicado a todos que contribuíram, direta ou indiretamente, para que este trabalho se concretizasse. E a todos que nos são especiais.

AGRADECIMENTOS

A Deus pelo dom da vida.

À minha família, em especial, minha tia Ilda Maria Vilas Boas pelo apoio e incentivo.

A minha ilustre orientadora Professora Waldere Fabri Pereira Ribeiro e minha Co-orientadora Enfª Elaine Aparecida Rocha que sem os seus conhecimentos e dedicações, não seria possível a realização deste trabalho.

Aos Pacientes do CAEnf II: Unidade de Lesão de Pele que colaboraram com a pesquisa.

Aos colegas da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz em especial os monitores do CAEnf II: Unidade de Lesão de Pele.

E a todas as pessoas que de alguma maneira me ajudaram a realizar este trabalho.

Á Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais pelo apoio financeiro deferido.

Thiago Aparecido Vilas Boas

Agradeço primeiramente a Deus por ter me guiado e ter me dado saúde e força para chegar até aqui.

Ao meu pai Joaquim que me apoiou e me ajudou a enfrentar todos os obstáculos que tive durante esta caminhada; a minha mãe Érika que lutou com todas as suas forças, que fez do impossível ao possível para me ver uma Enfermeira! Ao meu irmão Lucas pela presença na minha vida. A todos da minha família que contribuíram de forma direta ou indireta para minha formação.

Ao meu amor Michel que esteve em todos os momentos do meu lado, me apoiando e me incentivando a continuar está caminhada para no futuro realizarmos todos os nossos sonhos.

A Orientadora Waldere que com sua paciência e dedicação nos ajudou na realização deste trabalho.

A co-orientadora Elaine pelo apoio e colaboração.

Aos meus amigos que durante estes quatro anos estiveram do meu lado em todos os momentos.

A todos os pacientes da Unidade de Lesão de Pele que nos ajudaram prontamente com a pesquisa.

Enfim a todas as pessoas que contribuíram para a realização deste sonho: meu muito obrigado!!!!

Vanessa Cristina Souza Cortez

Em primeiro lugar, agradeço a Deus por permanecer sempre comigo.

Aos meus pais Paula e Milton, e aos meus irmãos Mônica e Antônio pelo carinho e compreensão.

Ao meu esposo Rykio que tanto sofreu com minha ausência durante esses quatro anos do curso, por ter me dado todo o apoio que necessitava nos momentos difíceis, todo carinho, respeito, por ter me aturado nos momentos de estresse, e por tornar minha vida cada dia mais feliz.

Aos meus amigos e colegas de curso, pela cumplicidade, ajuda e amizade.

À orientadora Waldere, pelas cobranças, exigências, dinamismo e paciência.

À co-orientadora Elaine, por toda ajuda e colaboração.

À FAPEMIG pelo incentivo a pesquisa e apoio financeiro.

A todos os pacientes que participaram desta pesquisa.

A todas as pessoas que me ajudaram, não poderia deixar de expressar à minha imensa gratidão.

Enfim a todos que contribuíram para o sucesso deste trabalho. Muito obrigada!

Verônica Ferreira de Aguiar Kawai

"Entre as graças que devemos à bondade de Deus, uma das maiores é a música. A música é tal qual como a recebemos: numa alma pura, qualquer música suscita sentimentos de pureza."

Miguel de Unamuno

RESUMO

Estudo de abordagem exploratória, quantitativa, do tipo descritivo longitudinal e experimental, com objetivos de identificar as características sociais, familiares, econômicas e de saúde dos pacientes com úlceras crônicas cadastrados que frequentam o CAEnf II – Unidade de Lesão de Pele Enf. Isa Rodrigues de Souza e investigar a influência da música no Bem-Estar Espiritual de pacientes com úlceras crônicas. A amostra foi de 24 pacientes, divididos aleatoriamente em 3 grupos de 8 participantes. A variável de intervenção planejada foi ouvir música e a variável dependente foi o Bem-Estar Espiritual. Os resultados referentes à caracterização dos participantes: 54,17% eram mulheres, 20,83% tinham de 60-69 anos, 62,50% eram católicos, 50% com ensino fundamental incompleto e 79,17% eram portadores de doença crônica. Os resultados referentes à Escala de Bem-Estar Espiritual: o Grupo Controle, (não ouviu música antes da realização do curativo) manteve um alto Bem-Estar Religioso tendo aumento em sua média (de 58,24 para 58,97) e o Bem-Estar Existencial, com a variação da média (de 47,44 para 48,20) depois da realização do curativo manteve um Moderado Bem-Estar Existencial. No escore da Escala de Bem-Estar Espiritual do Grupo Experimental (ouviu música antes da realização do curativo) observou-se que manteve um alto Bem-Estar Religioso apesar da diminuição de sua média (de 58,21 para 57,95) e o Bem-Estar Existencial teve sua média aumentada (de 50,19 para 51,30) mantendo um alto Bem-Estar Existencial. Concluímos que com a elevação da média do Bem-Estar Espiritual, o ouvir música não interferiu no Bem-Estar Religioso e sim no Bem-Estar Existencial.

Palavras-chave: Espiritualidade. Música. Pacientes. Úlceras.

ABSTRACT

Exploratory study, quantitative, descriptive longitudinal and experimental, with a view to identifying the social, family, economic and health status of patients with chronic ulcers attending the registered CAEnf II - Skin Lesion Unit Nurse. Isa Rodrigues de Souza and investigate the influence of music on the Spiritual Well-Being of patients with chronic ulcers. The sample consisted of 24 patients were randomly divided into 3 groups of 8 participants. The variable planned intervention was listening to music and the dependent variable was the Spiritual Well-Being. The results concerning the characterization of the participants,54.17% were women, 20.83% were between 60-69 years, 62.50% were Catholic, 50% with incomplete primary education and 79.17% were suffering from chronic disease. The results concerning the scale of Spiritual Well-Being: the control group (did not hear the music before making the bandage) maintained a high Religious Welfare with an increase in their average (from 58.24 to 58.97) and the Well-Existential being, with the variation in average (47.44 to 48.20) after the completion of a dressing kept Moderate Existential Well-Being. Scale score in the Spiritual Well-Being of the Experimental Group (heard the song before making the bandage) observed that a high remained Welfare Religious despite the decrease in mean values (from 58.21 to 57.95) and Well Existential-being had increased their average (from 50.19 to 51.30) while maintaining a high Existential Well-Being. We conclude that with increasing average Spiritual Well-Being, the music did not affect the Religious Well-Being, but in the Existential Well-Being.

KEYWORDS: Spirituality. Music. Patients. Ulcers.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Procedimentos de coleta de dados para o grupo de controle e grupo experimental 52

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características sociais e familiares dos pacientes com ulceras crônicas cadastrados no CAEnf-II, Itajubá, MG, 2011. (n=24) ..57

Tabela 2 - Características econômicas dos pacientes com ulceras crônicas cadastrados no CAEnf-II. Itajubá, MG, 2011. (n=24) ..58

Tabela 3 - Características de saúde dos pacientes com ulceras crônicas cadastrados no CAEnf-II. Itajubá, MG, 2011. (n=24) ..59

Tabela 4 - Subescalas do Bem-Estar Espiritual dos pacientes do Grupo Controle. Itajubá, MG, 2011. (n=8) ..61

Tabela 5 - Subescalas do Bem-Estar Espiritual dos pacientes do Grupo Experimental, Itajubá, MG, 2011. (n=16) ..62

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 14

1.1 OBJETIVO 19

2 MARCO CONCEITUAL 20

2.1 A PELE 20

2.2 ÚLCERAS CRÔNICAS 21

2.2.1 Fisiopatologia 22

2.2.1.1 Úlcera arterial 23

2.2.1.2 Úlcera venosa 24

2.2.1.3 Úlcera diabética 25

2.2.1.4 Úlcera por pressão 26

2.2.1.5 Dor 28

2.2.2 Alterações psicológicas 29

2.3 TRATAMENTO 32

2.3.1 Recursos Complementares 35

2.3.2 Ética no trabalho 38

2.4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 39

2.5 A MÚSICA TERAPÊUTICA 40

2.6 ESPIRITUALIDADE 44

3 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA 47

3.1 CENÁRIO DE ESTUDO 47

3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO 48

3.3 PARTICIPANTE, AMOSTRA, AMOSTRAGEM E CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 50

3.4 COLETA DE DADOS 51

3.4.1 Procedimentos para a coleta de dados 51

3.4.2 Instrumentos para a coleta de dados 53

3.5 PRÉ-TESTE 54

3.6 ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE E APRESENTAÇÃO DOS DADOS 55

3.7 ÉTICA DA PESQUISA 55

4 RESULTADOS 57

4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA 57

4.1.1 Características sociais e familiares 57

4.1.2 Características econômicas 58

4.1.3 Características de saúde 59

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 63

6 CONCLUSÃO 67

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 69

REFERÊNCIAS 70

APÊNDICE A – Carta de Autorização de Solicitação 75

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 76

ANEXO A – Parecer Consubstanciado 77

ANEXO B - Caracterização pessoal, familiar, social, econômica e de saúde 79

ANEXO C - Escala de Bem-Estar Espiritual 83

1 INTRODUÇÃO

Os distúrbios cutâneos são visíveis e em consequência disso as queixas dermatológicas são, muitas vezes, o motivo pelo qual um indivíduo procura ajuda no que se refere a cuidados com a saúde (SILVA; MEIRELES, 2007). Sabemos que a pele, maior sistema orgânico do corpo, é indispensável para a vida humana uma vez que forma uma barreira entre o ambiente externo e os órgãos internos participando de muitas funções corporais vitais.

A úlcera, do latim ulcus eris, é uma solução de continuidade de uma superfície dérmica ou mucosa, geralmente acompanhada de um processo inflamatório, podendo ser aguda ou crônica (FERREIRA, 2004)

E segundo Smeltzer; Bare (2002) Úlcera é uma solução de continuidade em uma superfície cutânea ou de uma mucosa, com processo inflamatório e ulcerativo. Ocorre perda de pele que se estende além da epiderme, ocorrendo sangramento, porém com possibilidade de cicatrização.

Já Irion (2005) afirma que as úlceras podem ser agudas ou crônicas, e que essa última pode ser de longa duração ou de reincidência frequente; caracterizadas por resposta mais proliferativa, que pode ser resultado da não evolução de um processo agudo. Estas fazem parte de um conjunto de doenças crônicas, cuja incidência tem aumentado mundialmente, de forma gradativa.

As úlceras crônicas recebem este nome porque sua etiologia transforma a cicatrização em um processo muito longo. Um exemplo de úlcera de perna é a venosa. Algumas feridas crônicas podem ter sido úlceras agudas que não cicatrizavam-se durante um longo período de tempo – sejam meses ou talvez anos. Alguns fatores de retardamento da cicatrização podem ser uma infecção ou uma irritação local. Após resolver esses problemas, a ferida ainda continua a não cicatrizar, causando considerável sofrimento ao paciente (DEALEY, 2008).

Para Jorge; Dantas (2003) as úlceras de perna constituem uma das patologias mais frequentes em ambulatórios, consultórios e em hospitais e são de origens diversas, sendo que, na maioria das vezes, está associada a um problema circulatório.

As feridas comuns do dia a dia, como pequenos cortes, costumam cicatrizar em alguns dias, sem complicações, porém as feridas crônicas necessitam de cuidados específicos, muitas vezes realizados por equipes interdisciplinares e orientados por protocolos definidos (HESS, 2002). Isto ocorre também com as úlceras. Mas, quando se trata de ferida crônica, pode demorar mais tempo do que o habitual para cicatrizar, devido às condições preexistentes como imunodeficiência, hipertensão, má circulação, diabetes melitus, estado nutricional precário ou infecção.

As tentativas de intervenção no processo de cicatrização de úlceras remontam à antiguidade, de modo que ao longo da história das civilizações as formas de lidar com as lesões cutâneas revelam a realidade, as crenças e os recursos disponíveis de cada época. (IRION, 2005)

Dealey (2008) afirma que o tratamento para úlcera tem sido cada vez mais específico e diversificado, tornando-se uma especialidade no campo da atenção à saúde, sendo motivo de diversas pesquisas nessa área.

Os profissionais de saúde, dentre eles os da área da enfermagem, deparam-se frequentemente com úlceras de membros inferiores causadas por doenças venosas ou arteriais. O tratamento dessas lesões na maioria das vezes é difícil, impondo uma sobrecarga ao bem estar do indivíduo (HESS, 2002).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os pacientes com úlceras crônicas tentam soluções próprias, baseadas em cuidados empíricos, muitas vezes por recomendações de amigos ou familiares, ocasionando abordagens terapêuticas inadequadas, insegurança e desgaste a sua saúde.

Promover a qualidade de vida do paciente, além da cicatrização e do fechamento das lesões, envolve um processo de tomada de decisão quanto aos procedimentos, recursos e tecnologias que serão utilizados com o objetivo de buscar a preservação das potencialidades e bem estar das pessoas que os utilizam, e para isso é fundamental que haja participação, envolvimento e respeito às opiniões do paciente e da família (GIRALDES, 2007).

As úlceras crônicas apresentam fisiopatologia multifatorial, porém a insuficiência venosa é descrita como a principal responsável, constituindo um grave problema de saúde pública com grande impacto socioeconômico. Isso se deve à incapacidade de realizarem algumas atividades cotidianas que a maioria dos pacientes apresenta, principalmente porque essas úlceras se localizam frequentemente em membros inferiores, segundo Silva; Meireles (2007). Afirma ainda que as úlceras crônicas são a 14º causa de licenciamento temporário e a 32º causa de afastamento definitivo das atividades laborativas.

Neste contexto o enfermeiro tem o importante papel no tratamento dessas úlceras, visto que estão em contato direto com esses pacientes. Uma parte importante desse papel é a comunicação e a cooperação, visto que sabemos que nem todas as feridas crônicas têm a possibilidade de cicatrização e, nesses casos, segundo Dealey (2008) a meta será ajudar o paciente a alcançar a máxima independência e a melhor função.

Sabemos que nos dia de hoje, o tratamento de feridas envolve técnicas e procedimentos de alta complexidade. O enfermeiro só poderá tomar decisões imediatas se estiver preparado científica e tecnicamente para este fim. Este fato leva este profissional a buscar o seu aperfeiçoamento através de cursos de especialização na área de dermatologia e estomoterapia. (HESS, 2002).

O profissional de enfermagem preenche uma lacuna importante no tratamento das lesões de pele. Pois é ele quem executa o curativo diariamente e está em maior contato com o cliente. Por essa razão, em muitos aspectos sua atuação se sobreporá à dos outros componentes da equipe. Candido (2001) afirma que o enfermeiro também pode examinar a ferida, indicar e realizar o curativo com o agente químico indicado para ela, orientar a prevenção de complicações, efetuar documentação fotográfica e recomendar exames complementares que possam auxiliar no diagnóstico e na evolução da cicatrização.

Desta forma o enfermeiro poderá também criar alternativas que, de uma formar ou de outra, possam ajudar os portadores de lesões de pele a realizarem o tratamento proposto com maior conforto físico, emocional ou mesmo mental. Acreditamos que a musica seja uma dessas alternativas.

A Terapia Complementar em Saúde (TCS) é um termo que segundo Turrini (2008) indica uma variedade de práticas alternativas que visam à cura ou a melhora da sintomatologia do paciente. Destas, muitas são milenares e vinculadas a tradições culturais que são utilizadas junto com a medicina convencional. As terapias alternativas apresentam um método próprio de diagnóstico e tratamento das doenças, também podem ser usadas como práticas complementares aos métodos tradicionais como, por exemplo, a música. Afirma ainda que o uso dessas terapias pelo enfermeiro é de extrema importância, visto que o equilíbrio entre mente corpo é vital para ele que lida constantemente com o processo saúde doença, vida-morte e sofrimento no atendimento integral aos pacientes.

Silva; Meireles (2007) afirmam que a evolução da ferida está diretamente ligada aos fatores intrínsecos e extrínsecos do individuo. Sabemos que dentre os fatores intrínsecos do paciente estão além do estado nutricional, idade, infecções, tabagismo, diabetes mellitus, a dor, o sono, e principalmente o estado psicológico, visto que a cicatrização de lesões é um processo complexo que aborta o estado fisiológico e emocional paciente.

O papel essencial das TCS não apenas melhora os problemas físicos ou o equilíbrio mente/corpo, mas também o desenvolvimento da autoconsciência, aumentando a percepção que o indivíduo tem sobre si próprio. Nesta pratica, ele, o indivíduo, desenvolve a sua atenção em relação a tudo que o cerca, principalmente o próximo, o que contribui sobremaneira no relacionamento terapêutico que se estabelece entre o enfermeiro e o paciente permitindo-lhe identificar melhor as suas necessidades em saúde (TURRINI, 2008).

Segundo Ferreira (2004) a palavra música origina-se do grego mousiké e quer dizer arte e ciência de combinar sons de modo agradável aos ouvidos, sempre acompanhando as expressões humanas. A musicoterapia é uma maneira de usar a música para manutenção e restabelecimento da saúde contribuindo dessa forma para tratar problemas físicos, emocionais e mentais.

Para Gianotti; Pizzoli (2004) a música facilita e promove a comunicação, aprendizado, expressão e mobilização, além de desenvolver outros objetivos que visam atender as necessidades físicas, mentais, sociais e cognitivas, ajudando o indivíduo a melhorar sua qualidade de vida.

Sabemos que as lesões de pele, especialmente as crônicas, provocam alterações de auto-imagem, e os indivíduos desenvolvem um processo de negação e resistência em relação a tais lesões, evitando olhá-las, tocá-las e delas cuidar. Sendo que devemos também considerar que o paciente pode não ser apenas uma vítima inocente da úlcera, mas o autor de sua doença. O ideal seria uma harmonia, um equilíbrio, entre o tratamento do corpo e da alma, afastando o desejo de autopunição. Precisamos aprender a valorizar os aspectos psicológicos dos pacientes, enfocando a importância de uma abordagem interdisciplinar. No caso de portadores de úlceras crônicas, a auto-estima e a auto-imagem geram situações de incapacidade, necessitando de uma ajuda especializada, como a de um psicólogo (GIRALDES, 2007; CANDIDO, 2001).

Sabemos que a espiritualidade é uma dimensão humana que se apresenta frequentemente negligenciada na assistência e é de fundamental importância para a saúde. Sua abordagem é complexa e necessitamos compreendê-la melhor, assim como desenvolver habilidade para reconhecer as necessidades espirituais dos pacientes e implantar formas de cuidado efetivas. No entanto, a dimensão espiritual não requer condições especiais, pode ser trabalhada individualmente, em grupos, com pessoas instruídas ou analfabetas, em ambientes variados, como, por exemplo, em um leito de hospital, em uma clínica especializada.

Notamos ainda que temos sido pouco preparados para lidar com a espiritualidade e, no âmbito pessoal, também não temos sido adequadamente educados para lidar com a morte e com “o morrer”, principal em situação que observamos emergir das necessidades espirituais e também pouco temos aprendido a relacionar a espiritualidade com a saúde, com a vida. Como poderíamos abordá-la frente à morte, condição em que essa demanda parece nos atropelar e passa a se constituir apenas um recurso de esteio e conforto frente ao desespero? A espiritualidade tem sido pouco focalizada quando se trata de saúde e doença nas ciências da saúde. A literatura também aponta a necessidade de se educar melhor os enfermeiros para o cuidado espiritual, e ao abordar conceitos sobre espiritualidade, a consciência dos enfermeiros sobre os aspectos espirituais da assistência, a identificação das necessidades espirituais dos pacientes (BENKO; SILVA, 1996).

Não foram encontrados, nas bases de dados Bireme, Lilacs e Scielo, artigos científicos que relacionem o bem-estar espiritual x música x pacientes com úlceras crônicas.

Tendo isso em vista, consideramos importante pesquisar a utilização de uma dinâmica musical para despertar uma escuta sensível, como uma importante ferramenta para autoconhecimento, e para uma comunicação efetiva entre enfermeiro-paciente.

Refletindo sobre este contexto, a partir do contato com pacientes com úlceras crônicas, como acadêmicos do Curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, Itajubá, Minas Gerais, surgiram as seguintes inquietações:

• Qual o perfil do paciente que frequenta o CAEnf II - Unidade de Lesão de Pele Enf. Isa Rodrigues de Souza - Tratamento de Lesões de Pele?

• Como estaria o bem-estar espiritual desses pacientes?

• A música seria uma ferramenta que proporciona bem-estar espiritual?

Qual a relação existente entre o bem-estar espiritual, a música e os pacientes com úlceras crônicas?

1.1 OBJETIVOS

1. Identificar as características sociais, familiares, econômicas e de saúde dos pacientes com úlceras crônicas cadastrados que frequentam o CAEnf II – Unidade de Lesão de Pele Enf. Isa Rodrigues de Souza - Tratamento de Lesões de Pele.

2. Investigar a influência da música no Bem-Estar Espiritual de pacientes com úlceras crônicas.

2 MARCO CONCEITUAL

Silva; Meireles (2007) afirmam que os distúrbios cutâneos são visíveis e por isso as queixas dermatológicas costumam ser o motivo para o indivíduo procurar ajuda para cuidar melhor de sua saúde.

2.1 A PELE

A pele é composta de três camadas principais: epiderme, derme e hipoderme ou tecido celular subcutâneo; é considerada também como o maior órgão do corpo, sendo responsável por 15% de seu peso. É uma cobertura de revestimento do organismo, isolando os componentes orgânicos do ambiente externo e com as funções de proteção, percepção, termorregulação, secreção, psicossocial e cicatrização (SILVA; MEIRELES, 2007).

O corpo humano, segundo Irion (2005) é revestido por aproximadamente 2 m² de pele, com aproximadamente 2mm de espessura, tornando-a o maior órgão do corpo e exercendo outras funções importantes, além da função de separar fisicamente o ambiente interno do corpo do ambiente externo hostil. A pele é uma barreira física contra traumas, luz ultravioleta, microorganismos e parasitas.

A função da pele, segundo Gartner; Hiatt (2003) é proteger o organismo contra lesões, invasões bacterianas e dessecações, além de regular a temperatura do corpo, ser receptora de estímulos externos, fazer excreção através das glândulas sudoríparas e absorver radiação ultravioleta para a síntese de vitamina D.

As camadas da epiderme da parte mais superficial para a mais profunda são chamadas de estrato córneo, estrato granuloso, estrato espinhoso e estrato basal. Esta camada é constituída por células amadurecidas que migram em direção a superfície e por ceratinócitos que tem a função de impermeabilizar a pele. Existe uma camada diferencial chamada de estrato lúcido encontrada nas palmas das mãos e plantas dos pés onde ocorre um espessamento da pele (IRION, 2005).

Este mesmo autor afirma que a derme consiste em fibroblastos mergulhados em colágenos, fibras elásticas e substância fundamental que são responsáveis pela tensão e elasticidade da pele sendo composta pelas camadas papilar com fibras de colágenos menores, dos tipos III e IV e a reticular com fibras de colágenos mais densos, do tipo I.

Segundo Silva; Meireles (2007) toda forma de lesão tissular, começa através de alterações estruturais ou moleculares da pele. Essas alterações estruturais da célula são resultado do estresse excessivo ou estímulos patológicos fazendo com que esta crie situações de adaptação. Quando os estímulos são mais agressivos, os limites de adaptação podem se exceder, onde temos uma sequência de eventos que originará a lesão celular. Se os estímulos persistirem, as lesões reversíveis tornam-se irreversíveis resultando em morte celular. A lesão celular tem por consequência não apenas o tipo, duração e intensidade do estímulo, mas a capacidade que cada célula tem de suportar a agressão.

Os processos regenerativos do organismo acontecem todo o momento, renovando nossa pele, mucosas e tecidos, - sendo características a homeostasia do nosso organismo. Uma lesão é definida como uma ruptura da continuidade anatômica ou funcional do órgão, levando ao dano ou morte celular. Essas lesões são normalmente crônicas e apáticas e apresentam-se em pacientes acometidos por fatores locais ou sistêmicos, dificultando o processo de reparação dos tecidos (Lazzeti, 2003).

Um dano tecidual que comprometa a estrutura de organismos superiores pode desencadear um processo regenerativo. Porém dependendo do tipo de alteração que ocorrer no processo cicatricial podemos ter resultados não desejáveis. Cabe ao enfermeiro que se dispõe a tratar das lesões de pele ter conhecimento técnico-científico e saber quais os materiais disponíveis no mercado, além de conhecer a fisiologia da cicatrização e de todas as etapas do processo de reparo tissular. Sem esse entendimento, é improvável que o enfermeiro faça um diagnóstico correto e selecione o método mais adequado para o tratamento de lesão (MENEGHIN; VATTIMO, 2003).

2.2 ÚLCERAS CRÔNICAS

Segundo Blanes (2004) uma ferida é representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, que aciona as frentes de defesa orgânica para o contra ataque.

Num ferimento traumático ou intencional ocorre uma ruptura de vasos sanguíneos, havendo posteriormente a formação de coágulos. Já nos ferimentos isquêmicos ou por pressão, ocorre a interrupção do fluxo sanguíneo local, seguindo por necrose tissular resultando numa úlcera (DEALEY, 2008).

Úlcera pode ser definida como uma síndrome caracterizada pela perda delimitada ou irregular da derme ou epiderme e pode atingir o tecido subcutâneo e os tecidos subjacentes, agredindo as partes distais dos membros inferiores, cuja causa está relacionada ao sistema vascular arterial e venoso (FRADE et al. Apud SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

Dealey (2008) relata que ocorrem várias causas para as úlceras de perna, na qual as mais comuns são as doenças vasculares, sendo que novas etiologias têm sido identificadas, talvez em decorrência do aumento da idade e também pela melhoria no tratamento precoce.

As úlceras crônicas de etiologia vasculogênica são um problema grave e de abrangência mundial, responsáveis por significativos índices de morbidade e mortalidade. A doença vascular periférica é causada pela diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos periféricos, sejam eles capilares, veias ou artérias. As alterações nos vasos sanguíneos, sejam eles arterial, capilar e venoso podem afetar os processos celulares, e com isso levar a formação de úlceras (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

2.2.1 Fisiopatologia

Segundo Dealey (2008) há várias causas para as úlceras de perna, sendo as mais comuns a doença venosa e arterial. Cada vez mais, novas etiologias têm sido identificadas, talvez devido ao aumento da idade e também pela melhoria no tratamento precoce.

Em geral as úlceras desencadeiam alguns sinais e sintomas como dor e prurido, além de deixar o paciente depressivo e ter sua auto-estima diminuída. Porém temos sinais e sintomas específicos de cada tipo de úlcera.

Prazeres (2009) relata que na úlcera venosa, o paciente sente dor, cansaço, sensação de peso nos membros inferiores, edema e prurido nas áreas onde há inflamação da pele. Em geral as úlceras venosas são rasas e situadas em terço inferior dos membros inferiores, com presença de edema, dilatações varicosas, hiperpigmentação, lipodermatosclerose e atrofia branca.

Já na úlcera arterial, segundo Prazeres (2009), são achados comuns o leito ulcerado seco, pálido ou com gangrena/necrose, pele fria na região da extremidade, pele brilhosa e esticada, diminuição dos folículos pilosos, palidez da planta do pé, hiperemia reativa presente na extremidade, presença de gangrena, pulsos distais diminuídos ou ausentes e o Índice Tornozelo Braquial (ITB) diminuído e a dor, principalmente ao repouso com o membro elevado.

2.2.1.1 Úlcera arterial

A doença vascular periférica (DVP) pode lesar as artérias independente de seu calibre e é desencadeada pelos seguintes fatores: idade, genética, dislipidemia, fumo, sedentarismo, hipertensão arterial, diabetes mellito, dentre outros (JORGE; DANTAS, 2003).

Para Hess (2002, p. 128) “5% a 20% das úlceras dos membros inferiores decorrem de isquemia por insuficiência arterial, geralmente por progressões de aterosclerose”. O que leva a obstrução progressiva das artérias, levando a isquemia.

Conforme Jorge; Dantas (2003) a isquemia crônica pode ser caracterizada por claudicação intermitente, dor quando em repouso sendo necessária a utilização de algum analgésico, alterações biomecânicas, pulsos pediosos e tibial posterior diminuídos ou ausentes à palpação, rubor postural, palidez à elevação das pernas, pés frios e cianóticos, diminuição de pelos e índice tornozelo-braço menor ou igual 0,5. Já as lesões de origem arterial apresentam fundo pálido, com tecidos necróticos e comprometimento frequente das polpas digitais, como maléolos, tendão calcâneo, calcâneos e pontos de atrito.

Sendo assim, as úlceras subsequentes à insuficiência arterial são representadas por necrose devido à isquemia de um membro e frequentemente causadas por aterosclerose, e podem ser irreversíveis pela dificuldade ou interrupção no processo cicatricial. Muitas úlceras chegam ao estágio de gangrena do pé, e o tratamento na maioria dos casos é a amputação do membro afetado (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

Ainda afirmam que o portador de uma úlcera arterial deve compreender sua doença e as possíveis complicações caso não faça um acompanhamento regular, e também ser orientados quanto aos fatores de risco e agravantes para que possa diminuir a exposição aos riscos, evitando assim tratamento traumático. Deste modo, para eles, a úlcera arterial deve ser abordada como um problema grave; associado com uma grave doença de base deve ser avaliado criteriosamente e diferenciada por seus sinais e sintomas, e ainda por exames complementares para o melhor diagnostico e tratamento.

2.2.1.2 Úlcera venosa

De acordo com Hess (2002), as úlceras venosas são responsáveis por aproximadamente 70% a 90% das úlceras crônicas dos membros inferiores, e tal incidência aumenta com o aumento da idade.

A insuficiência venosa é resultado da obstrução das válvulas venosas das pernas ou de um fluxo do sangue para trás através das válvulas, que afeta as veias superficiais e profundas e esse distúrbio fisiológico do fluxo sanguíneo venoso desencadeia uma hipertensão venosa, devido ao aumento prolongado da pressão nos vasos (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

Irion (2005) reforça que a principal causa das úlceras venosas crônicas é a hipertensão venosa e consequentemente hipertensão capilar, que é responsável pela diminuição de nutrientes através do espaço intersticial, o que acarreta a desnutrição da pele assim como do tecido subcutâneo.

A insuficiência venosa crônica (IVC) tem como característica um conjunto de alterações físicas como edema, hiperpigmentação, eczema, erisipela e a lipodermatosclerose, que ocorrem principalmente nos membros inferiores devido a hipertensão venosa ou obstrução venosa que originam-se em formação de úlceras (JORGE; DANTAS, 2003).

Para Silva, Figueiredo, Meirelles (2007, p. 346) é possível caracterizar a úlcera de estase ou úlcera venosa como sendo:

“superficial, irregular, múltipla, com aspecto de placa eritematosa, emolduração das bordas e, nas áreas adjacentes à lesão, eczema e hiperpigmentação. É importante relatar que o edema sempre está presente com pulsos pediais, geralmente palpáveis e é pouco dolorosa.”

Embora esta doença tenha mortalidade praticamente nula, ela apresenta morbidade significativa e causa desconforto e incapacidade, interferindo em vários aspectos da vida do indivíduo: à vida social, trabalho, qualidade de vida, dentre outros (JORGE; DANTAS, 2003).

O portador de úlcera venosa também deve se submeter a curativos diários, mudanças nos hábitos de vida, e se comprometer com o tratamento. Para Silva, Figueiredo, Meireles (2007) é necessário realizar repouso, manter os membros inferiores elevados para melhorar o retorno venoso, e com isso a diminuição da pressão capilar e redução do edema, porém faz-se necessário diferenciar o tipo de úlcera de membro inferior, se de etiologia arterial ou venosa.

2.2.1.3 Úlcera diabética

O diabetes mellitus (DM), é descrito como uma síndrome de etiologia múltipla, devido à falta de insulina ou incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos, caracterizando-se por hiperglicemia crônica, com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas (BRASIL, 2001).

Na pessoa diabética, as células podem parar de responder à insulina ou o pâncreas pode parar de produzi-las, com isso levando a hiperglicemia. O nível constantemente aumentado de glicose na corrente sanguínea pode levar a complicações metabólicas agudas, sendo elas cetoacidose diabética e a síndrome da hiperglicemia hiperosmolar não cetótica. Em longo prazo, o DM tem como consequências a disfunção e a falência de vários órgãos, o que contribui para complicações macrovasculares, microvasculares e neuropatias (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

No entanto, os portadores de diabetes que não controlam sua glicemia regularmente podem apresentar problemas relativos à sensibilidade das extremidades, principalmente nos pés e que constitui um problema de saúde pública devido a frequência com que ocorre e o alto custo do tratamento. Deve-se lembrar que a neuropatia diabética é o agente causal, ou seja, é ela que inicia o processo fisiopatológico, causando desde ulcerações até amputações e pode ser classificada como neuropatia sensitiva, motora e autonômica (GAMBA, 1998).

Ressaltamos também, que como sabemos, que a neuropatia provoca redução da dor e da sensibilidade nos pés o que leva o paciente a ignorar dores e até mesmo feridas, e com uma infecção que pode levar a destruição dos tecidos em questão de dias ou horas.

O pé diabético é uma complicação crônica do DM que segundo Silva, Figueiredo, Meireles (2007) se caracteriza por infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos, associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores. E afirma que em se tratando do pé diabético é importante lembrar que a úlcera ali instalada envolve três complicações próprias do DM: neuropatia sensorial e motora; doença vascular periférica e imunocomprometimento.

De acordo com Dealey (2008 p. 158), “a ulceração do pé diabético é uma séria complicação do diabetes mellitus, que pode levar à incapacidade e possível amputação do membro afetado”. Para ele, a neuropatia periférica lesa os nervos periféricos sensoriais, motores e autônomos da perna. E isso causa perda das sensações e compromete a biomecânica do pé. A atrofia da musculatura do pé em especial sobre seu arco causa transferência do peso corporal e a formação de calo reativo na superfície plantar. Por fim, ocorrem deformidades do pé, como dedos em garra ou pé de Charcot, juntamente com alterações no modo de andar.

Em virtude da neuropatia sensorial, o portador do pé insensível não sente as lesões, e quando não existe o hábito de inspecionar os pés diariamente, a lesão ou fissura passa despercebida. Sendo assim, esse tipo de lesão torna-se de difícil tratamento, com prognóstico reservado, em virtude do diagnóstico tardio de necrose e infecções, abordagens e tratamentos inadequados, pode levar a internações, procedimentos invasivos, como desbridamentos e revascularizações, e até mesmo à amputação. Sendo assim, é de extrema importância que se defina o tipo de lesão para que a melhor terapêutica seja estabelecida. Desta forma, pode se classificar a úlcera diabética de três maneiras: úlcera neuropática, úlcera isquêmica, úlcera mista (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

2.2.1.4 Úlcera por pressão

As úlceras por pressão podem ser conceituadas como sendo

“lesões decorrentes de hipoxia celular, levando a necrose tecidual. Geralmente, estão localizadas em áreas de proeminências ósseas e ocorrem quando a pressão aplicada à pele, por algum tempo, é maior que a pressão capilar normal (32 mmHg/arteríolas e 12 mmHg/vênulas). Podem ser ocasionadas por fatores internos e externos” (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES; 2007, p.317).

Jorge e Dantas (2003) definem úlcera de pressão (UP) como uma área localizada de morte celular, e desenvolve quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea em contato com uma superfície dura, durante um prolongado período de tempo.

Prazeres (2009), afirma que as úlceras por pressão estão divididas em quatro estágios, caracterizados por:

• Estagio 1: eritema não reativo, persistente, e pele intacta. Pode aparecer ainda aumento da temperatura da pele, edema ou a área afetada pode estar endurecida.

• Estagio 2: perda cutânea de espessura parcial, superficial, compromete a epiderme, derme ou ambas. Pode vê-la como bolha, abrasão ou cratera.

• Estagio 3: espessura completa atinge o subcutâneo, envolvendo dano ou necrose deste. Podendo comprometer a fáscia, penetrando-a.

• Estagio 4: lesão externa, como de tendão, músculo, osso ou estrutura de suporte. E apresenta como uma cratera.

Estas úlceras são causadas por uma combinação de fatores extrínsecos e intrínsecos que interferem na resistência tissular reduzindo a capacidade de suportar os agentes causais externos relacionados às UP (PRAZERES, 2009).

• Fatores extrínsecos: pressão, cisalhamento e fricção, são os fatores causais.

• Fatores intrínsecos: estado geral do paciente, estado nutricional, idade, mobilidade reduzida, incontinência fecal e urinária, doença de base, umidade e temperatura.

Algumas saliências ósseas são mais fáceis de desenvolver uma úlcera por pressão do que outras, e para prevenirmos é importante considerarmos a clínica. A maioria das úlceras por pressão ocorre devido ao resultado de um período de pressão mantida, e estas iniciam em locais que já foram submetidas a longos períodos de isquemia e por isso ficam mais susceptíveis (JORGE; DANTAS 2003).

Segundo Prazeres (2009) os locais de mais risco para se desenvolver uma úlcera por pressão são: calcanhares, trocânteres maiores, sacro, occipício, epicôndilos dos cotovelos; devemos citar as orelhas e asas do nariz devido ao uso de cateteres nasais e em cadeirantes o ísquio é um local bastante afetado.

No processo de prevenção está incluída a escolha de colchões especiais, avaliação dos pacientes em risco, cuidados com a integridade da pele tratamento de feridas e educação do paciente e de sua família (PRAZERES, 2009).

De acordo com o autor citado acima, para prevenir UP é necessário habilidade clínica para avaliar o risco e programar condutas preventivas. Nada substitui os cuidados preventivos, as manobras de prevenção precisam ser realizadas para que o fluxo sanguíneo da área afetada melhore, e consequentemente, não haja isquemia e até mesmo necrose no leito da ferida em tratamento.

2.2.1.5 Dor

Prazeres; Declair (2010) afirmam que a dor, nada mais é do que uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada a um dano tecidual real ou potencial. Nosso organismo possui um complexo sistema nervoso, em que a percepção e a resposta do corpo à dor é chamada de nocicepção. Uma das conseqüências das lesões teciduais é a resposta inflamatória que estimula a liberação de substâncias audiogênicas como principalmente a bradicinina e prostaglandinas que vão estimular as terminações nervosas livres, ativando os neurotransmissores excitatórios, que conduzirão os impulsos dolorosos.

A dor é um sintoma comum em praticamente todas as úlceras, sendo, portanto considerada um problema significante. Dessa forma Prazeres; Declair (2010) mostram em seu artigo que deve se avaliar o relato de dor de todos os pacientes portadores de úlceras, e tentar eliminar ou controlar a dor durante o procedimento do curativo ou no debridamento de tecido necrótico, providenciando, se necessário, algum analgésico prescrito anteriormente.

Detectar a dor, avaliar o nível de angústia que causa ao paciente e utilizar mecanismos que melhorem o quadro de algia, faz parte do tratamento humanizado e individualizaado, e é tão importante quanto o emprego de coberturas especiais e realização de técnica apropriada para troca de curativos (PRAZERES, DECLAIR, 2010).

Moore; Dalley (2007) afirmam que a dor é iniciada em qualquer parte do corpo e é conduzida pelo sistema nervoso periférico à medula espinhal, e assim, às estruturas do tronco cerebral, sistema límbico e córtex; quem realiza essas atividades são os nociceptores, - terminações nervosas livres de fibras mielínicas (A - delta) e amielínicas (fibras c).

Durante a estimulação dos nociceptores ocorre a lesão tecidual, que resulta na liberação de substâncias químicas tais como os íons de hidrogênio e potássio, serotonina, histamina, cininas, leucotrienos, prostaglandinas e substâncias p, que, no entanto excitam terminações nervosas livres.

De acordo com Porto (2008) a sensação de dor ocorre por três mecanismos: a transdução onde acontece a ativação dos nociceptores por estímulos mecânicos, térmicos ou químicos; a transmissão que compreende por mecanismo que permite a passagem do impulso nervoso gerado pelos nociceptores para as estruturas do sistema nervoso central e a modulação que por sua vez é responsável por inibir ou alterar a transmissão da dor. Durante a inibição ocorre a liberação de neurotransmissores; opióides, endógenos (encefalinas, endorfinas), serotonina, noradrenalina, ácido gama-aminobutérico (GABA), neurotensina, acetilcolina, oxitocina.

Segundo Guyton; Hall (2006) o fenômeno da dor ocorre quando há estimulação e ou sensibilização dos nociceptores das fibras aferentes e eferentes (motora), quando os nervos periféricos sofrem alguma doença e quando ocorre lesão tecidual. Portanto, a modulação explica as variações na percepção da dor em diferentes pessoas.

De acordo com Figueiredo (2003) a dor é vista como o sintoma que mais deprime as pessoas em situações clinica e/ou cirúrgica, definindo-a como uma experiência sensorial e emocional, sendo associada a danos reais ou potenciais dos tecidos ou exposta em termos de tais danos.

É fundamental para o diagnóstico exato da dor ter uma descrição detalhada e precisa, devido esta ser interpretada de forma subjetiva e objetiva (LEFEVRE, 2005).

Porto (2008) enumera as características que facilitam a avaliação da dor, são elas: início – a localização -, intensidade, qualidade, duração - o que melhora e o que piora - padrão evolutivo, irradiação, fatores desencadeantes. A dor ainda pode ser classificada em: dor aguda, dor crônica, dor superficial, dor profunda, dor visceral, dor referida, dor irradiada e dor fantasma.

2.2.2 Alterações psicológicas

As enfermeiras sempre se empenharam nos cuidados fisiológicos dos pacientes e, apenas recentemente, houve a consideração de suas necessidades emocionais. Muitas situações causam sofrimento psicológico (DEALEY, 2008).

Segundo Candido (2001) praticamente todas as doenças da pele podem ter fundo psicossomático. Considera-se a doença como válvula de escape dos conflitos intrapsíquicos e emocionais. O indivíduo faz do corpo um palco para expressão de suas angústias. Devemos também considerar que o paciente pode não ser apenas uma vítima inocente da úlcera, mas o autor de sua doença. O ideal seria uma harmonia, um equilíbrio, entre o tratamento do corpo e da alma, afastando o desejo de autopunição.

Sabendo que a úlcera é também um problema socioeconômico e educacional, Giraldes (2007) afirma que o tratamento consiste em um processo complexo e dinâmico, que depende de avaliações sistematizadas, prescrições distintas de freqüência e tipo de curativo ou coberturas. A evolução da úlcera está diretamente relacionada com os fatores intrínsecos do paciente, inclusive seu estado psicológico, pois para a cicatrização das úlceras são importantes tanto o estado psicológico como o estado emocional. Desta forma devemos sempre observar como o portador de úlceras está reagindo, qual a sua real intenção em curar-se e se está realmente colaborando com o tratamento.

Para Candido (2001) o paciente pode utilizar da úlcera para chamar a atenção, comunicar-se, buscando apoio pessoal e requerendo maior envolvimento dos familiares e dos profissionais da saúde. Devido à necessidade de adoecer, é comum o desenvolvimento da somatização, chegando até a provocar úlceras factícias.

Giraldes (2008) e Candido (2001) afirmam que precisamos aprender a valorizar os aspectos psicológicos dos pacientes, enfocando a importância de uma abordagem interdisciplinar. No caso de portadores de úlceras crônicas, a auto-estima e a auto-imagem geram situações de incapacidade, necessitando de uma ajuda especializada, como do psicólogo.

Muitas vezes esses pacientes de um modo geral ficam presos a padrões socioculturais e deixam de se tratar bem, permitindo a interferência de pessoas ou de situações em seus propósitos de vida, criando então desequilíbrios. E com esses desequilíbrios, deixam de buscar a sua transformação, a sua auto-imagem e conseqüentemente a sua auto-estima, criando ou desenvolvendo as doenças.

Outros problemas psicológicos também devem ser considerados como o medo, que é uma experiência humana comum, podendo ser transitória ou de longa duração. Tais medos geram muito estresse na pessoa. (DEALEY, 2008)

Sabemos que o enfermeiro, devido ao fato de estar mais tempo em contato como paciente, exerce papel fundamental no que diz respeito ao enfrentamento por parte dos familiares e do próprio paciente na não-aceitação de sua imagem. É importante que o enfermeiro reconheça os mecanismos cognitivos e emocionais emitidos pelo paciente, tenha uma habilidade de observação, facilidade para dialogar, para que sua estratégia de cuidado seja favorável à recuperação do mesmo. Além disso, o enfermeiro deve criar mecanismos para que o paciente deposite confiança no profissional, gerando uma relação harmoniosa entre enfermeiro-paciente, trazendo benefícios para ambas as partes.

Precisamos tomar consciência dos vários fatores fundamentais e interligados, que atuam no psicológico do paciente para compreendermos a real intenção do cliente de curar-se e sua colaboração afetiva durante todo o tratamento com a metodologia de trabalho e deverá fazer a sua parte (CANDIDO, 2001).

Quanto mais elevado o nível de instrução do cliente, (entre outros fatores), maior facilidade encontrará para compreender a necessidade e para aprender as atividades de autocuidado e como o surgimento de complicações, como no caso do DM, é maior em indivíduos com menor escolaridade, é fundamental um nível adequado de comunicação da equipe com a clientela, o que, de certo modo, depende também do nível de escolaridade do indivíduo, além da capacidade de adaptação dos integrantes da equipe de saúde às condições sócio-econômicas e culturais da população assistida. Mas, independente do nível de instrução de sua clientela, o profissional deve usar uma linguagem compreensível no momento de suas orientações. A família, também deve ser envolvida no processo educativo do plano terapêutico direcionado ao autocuidado. Isso porque, a abordagem familiar para a assistência adequada à saúde, constitui-se uma das mais poderosas forças a influenciar a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos (LIMA, 2007).

É importante salientar que muitos pacientes que apresentam úlceras crônicas se apegam à religião para amenizar seu sofrimento. A dimensão espiritual do paciente deve ser levada em conta, pois a espiritualidade ligada à saúde causa benefícios físicos podendo prolongar a sobrevivência em condições crônicas.

2.3 TRATAMENTO

O tratamento das feridas crônicas é complexo e exige cuidado especializado, que pode ser melhor ministrado por uma equipe multidisciplinar. Felizmente, há um maior acesso aos serviços especializados, o que tem gerado impacto positivo para a melhoria do cuidado ao paciente. (DEALEY, 2008)

De acordo com Irion (2005), os profissionais de saúde devem decidir sobre a necessidade de quatro produtos: curativos para a úlcera, substância para preencher a úlcera, substância umectantes, protetoras, selantes da pele e curativos secundários.

O mesmo autor nos mostra uma variedade de alternativas para ser usado em determinados curativos como: curativo com filme semipermeável, espumas semipermeáveis, hidrogel, hidrocolóides, alginatos e hidrofibras, sulfadiazina de prata, selantes de pele, entre outros.

Assim como Irion (2005) e Dealey (2008), Candido (2001) também nos apresenta algumas propostas de materiais que poderão ser usados em nossos curativos como: solução fisiológica a 0,9%, solução de ringer simples associada a gazes de polímeros absorventes, pomada enzimática, colagenase, fibrinolisinas, açúcar, papaína, albumina, aloe vera, elicina, sulfadiazina de prata, ácidos graxos essenciais, ácido linoléico associado à lanolina, ácido ricinoléico derivado do óleo de mamona, gaze não aderente, alginato de cálcio e sódio, colágeno com alginato de cálcio, carvão ativado e prata, hidrocolóide, hidropolímero e hidropolímero com alginato de cálcio, hidrogel, acetato de celulose permeável ao vapor, filme transparente; como tratamentos coadjuvantes temos o uso de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB), laserterapia, ozonoterapia, pressão negativa controlada e aplicação de sanguessuga; e como tratamentos alternativos o autor enfoca a importância do toque,da fala e da cura espiritual.

Não há dúvida de que alguns pacientes consideram úteis as terapias alternativas. Mas, se esses tipos de terapias têm ou não um papel na cicatrização das feridas, continua a ser uma questão “em aberto.” Há uma necessidade real de se desenvolverem metodologias para pesquisa de alta qualidade que possam analisar a natureza multifacetada desses tratamentos (DEALEY, 2008).

Segundo Silva; Meireles (2007) é necessário considerar também outro aspecto fundamental para a escolha de qualquer produto para o tratamento de lesões de pele: a individualidade de cada cliente, levando em conta os aspectos sociais, econômicos e financeiros, sua bagagem cultural, suas possibilidades e limitações.

Para Candido (2001) o tratamento da ferida é considerado um problema socioeconômico e educacional, pois, a cicatrização de lesões, envolve importantes fatores como uma boa nutrição, assiduidade e a higienização da área afetada.

Silva, Figueiredo, Meireles (2007) afirmam que a evolução da ferida está diretamente ligada aos fatores intrínsecos e extrínsecos do individuo.

Dentre os fatores extrínsecos podemos citar a pressão continua sobre a área lesada, cujo resultado é a interrupção do suprimento sanguíneo. O outro fator prejudicial é a manutenção da lesão em ambiente seco, pois manter o leito seco provoca dor devido à exposição das terminações nervosas, ressecamento e morte celular. Traumas, edemas, má oxigenação, perfusão tissular diminuída, tecido desvitalizado ou necrótico também são um dos fatores que podem interferir no processo de cicatrização (JORGE; DANTAS, 2003).

Para Dealey (2008) os fatores intrínsecos importantes a serem avaliados pelo profissional que está atendendo o paciente são: o estado nutricional, a idade, infecções, tabagismo, diabetes mellitus, a dor, o sono, e principalmente o seu estado psicológico, visto que a cicatrização de lesões é um processo complexo que aborda o estado fisiológico e emocional paciente.

Candido (2001) afirma que o paciente pode utilizar-se da ferida para comunicar-se, chamar a atenção, buscando maior apoio pessoal e sendo assim buscando maior envolvimento dos familiares e dos profissionais de saúde. Devido a grande necessidade de adoecer, é comum a somatização, chegando até provocar feridas factícias.

Ainda existe a possibilidade do autolesionamento inconsciente. Podemos citar como exemplo: uma dona de casa, cansada devido suas atividades diárias acaba contundindo-se, involuntariamente, em locais mais expostos, como as pernas, podendo favorecer o aparecimento de lesões imediatas ou futuras, ou até mesmo provocar complicações em feridas preexistentes. EssEsse aspecto pode estar ligado a fatores afetivos e emocionais. Outros exemplos que também podem gerar uma lesão são: a perda da pessoa amada ou ódio reprimido (CANDIDO, 2001).

Candido (2001) vem ressaltar que mesmo uma simples tristeza, preocupação ou uma depressão imunológica, pode afetar o processo de cicatrização de uma ferida. O individuo faz do corpo um palco para a expressão de suas angústias; o ideal seria buscar a harmonia, o equilíbrio, entre o tratamento englobando o corpo e a alma, não só se preocupando com a lesão.Sendo assim, o desejo de autopunição deverá ser afastado. A influência do estado emocional – psicológico - é tão grande que pode determinar a cura ou não do paciente. Diante deste fato é fundamental salientar a importância de uma abordagem interdisciplinar.

Silva; Figueiredo; Meireles, (2007) diz que a integridade da pele está diretamente relacionada à auto-estima e à auto-imagem, e isso pode gerar situações de conflito e angústia, como no caso de pacientes com feridas crônicas.

Atualmente, o papel do enfermeiro como parte integrante da equipe multidisciplinar no tratamento de pacientes com lesões de pele, consiste em desenvolver a ação terapêutica propriamente dita e dar suporte aos pacientes e familiares, no enfrentamento da doença, pois o tratamento de lesões de pele é demorado e passível de efeitos adversos (SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

De acordo com Hess (2002), o sucesso para cicatrização de uma ferida depende do cuidado de cada etapa do tratamento, e isso inclui a avaliação crítica, planejamento, implementação, evolução e registro. As responsabilidades do profissional de saúde incluem avaliação da pele, da ferida e dos curativos do paciente, planejar o tratamento da ferida, selecionar e trocar curativos e também prevenir infecções durante o processo cicatricial.

As intervenções clínicas variam de acordo com as condições da pele ao redor da ferida, o fato da lesão ser aguda ou crônica, a quantidade de exsudato, a presença ou ausência de necrose, a resposta da lesão ao curativo, o fato de estar ou não infectada, o grau de limpeza dentre outros (HESS, 2002).

Depois de coletado a história do paciente, realizado exame físico e avaliado a ferida, o profissional está apto para tomar decisões acerca de uma determinada conduta. Estas decisões constituem o plano de tratamento (IRION, 2005).

Candido (2001) vem reforçar que o enfermeiro também poderá diagnosticar a patologia, examinar a lesão, indicar e realizar o curativo, orientar na prevenção de complicações, efetuar documentação fotográfica e pedir exames complementares que possam ajudar no diagnóstico e na evolução da cicatrização.

Conforme Irion (2005), o individuo deve estar sempre informado, assim como outras preocupações éticas, em todas as intervenções, no caso, os quatro princípios da bioética que são: beneficência, não-maleficência, justiça e autonomia.

A avaliação do paciente com lesões tornou-se uma prática importante para o encaminhamento do seu tratamento, pois há vários fatores que influenciam na resposta de cicatrização. Ver o paciente holisticamente tornou-se imperativo para ajudar na cicatrização das lesões de pele. Fatores locais e sistêmicos interferem no mecanismo de cicatrização. No entanto, é importante levá-los em consideração quando da avaliação de uma lesão (PRAZERES, 2009).

2.3.1 Recursos Complementares

Turrini (2008) diz que a Terapia Complementar em Saúde (TCS) é um termo vasto que compreende uma gama de práticas de cura, sendo que muitas delas são milenares e vinculadas a tradições culturais que são utilizadas junto com a medicina convencional. As terapias alternativas que apresentam um método próprio de diagnóstico e tratamento das doenças, também podem ser usadas como práticas complementares aos métodos tradicionais como, por exemplo, a medicina convencional chinesa.

A autora acima acrescenta que uso de TCS pelo enfermeiro é de extrema importância, até porque o equilíbrio mente corpo é vital também para ele que lida constantemente com o processo saúde doença, vida-morte e sofrimento no atendimento integral aos pacientes.

O papel das TCS não apenas na melhoria de problemas físicos ou no equilíbrio da mente corpo, mas também no desenvolvimento da auto-consciência, aumentando a percepção de cada um sobre si próprio. Nesta prática, o indivíduo passa a prestar mais atenção no próximo, o que contribui no relacionamento terapêutico que se estabelece entre o enfermeiro e o paciente permitindo-lhe identificar melhor as suas necessidades em saúde (TURRINI, 2008).

O conhecimento sobre as TCS é imprescindível para os enfermeiros, pois eles cuidam do paciente e também diagnosticam suas maiores necessidades de cuidado, no entanto é importante que estes estejam antenados com a interação entre as TCS e os tratamentos alopáticos para garantir a segurança do individuo. Os enfermeiros precisam não só saber os motivos que levam as pessoas a utilizar as TCS, mas também saber como abordar e explorar este assunto com o paciente sem julgá-lo (TURRINI, 2008).

Para Turrini (2008), os estudos falam que muitos dos pacientes não mencionam o uso de TCS por achar que o profissional de saúde irá repreendê-lo, o que de certa forma tem um fundo de verdade, pois muitas das terapias energéticas são vistas com ceticismo por alguns profissionais. O enfermeiro deve conhecer quais são as práticas complementares usadas em sua comunidade e como é realizado para então poder orientar as pessoas que demonstrem interesse em utilizá-las.

Existem estudos em pacientes cirúrgicos que mostram como a falta de avaliação sobre a utilização de TCS pode comprometer a segurança do paciente no período anestésico cirúrgico, principalmente com relação à utilização de determinados fitoterápicos que podem interferir no tempo de coagulação ou interagir com determinados medicamentos anestésicos (TURRINI, 2008)

Para Turrini (2008) há muito tempo as TCS vem sendo praticada no cuidado de enfermagem, ou seja, no cuidado integral ao paciente, destacando seus aspectos biopsiosociais e espirituais. Florence Nightingale em seus escritos já dizia a importância da beleza, das cores, da luz e da natureza na cura dos pacientes. Como os enfermeiros geralmente participam das decisões por ocasião de construção ou reformas nos serviços de saúde, cabe a eles sugerir sobre o ambiente que venha a ser mais favorável a reabilitação do indivíduo.

A autora ainda afirma que a presença de obras de arte ou de música no ambiente hospitalar podem diminuir o estresse, a ansiedade e melhorar o humor com efeito positivo sobre a equipe multiprofissional, pacientes e familiares. Pesquisas mostram resultados positivos com a utilização de TCS, sendo que as áreas de acupuntura e homeopatia já estão consolidadas e consideradas especialidade médica. Apesar da maioria das pesquisas apontarem para melhora na qualidade de vida e bem-estar dos pacientes, são poucos os estudos com bons desenhos metodológicos e ensaios clínicos randomizados que tragam evidências científicas a respeito da efetividade das demais TCS no processo de cura. As TCS vêm sendo objeto de estudos de alguns mestrandos e doutorandos na enfermagem, o que tem ampliado o conhecimento sobre o tema. Na área de obstetrícia há estudos sobre a utilização de aromaterapia para diminuir a ansiedade da paciente no momento do parto, ou utilização da reflexologia no período que antecede ao parto. A música mostrou resultados positivos na diminuição da dor em pacientes com dor crônica e diminuição da ansiedade do paciente durante a realização de procedimentos.

Turrini (2008) cita um estudo realizado no Japão com operadores de processamento de dados; foi visto que a utilização de determinados óleos essenciais aspergidos no ambiente melhoraram a produtividade dos empregados e reduziu o stress. Alguns trabalhos em unidades pediátricas de oncologia sobre a utilização de arte (pinturas) ao longo dos corredores das unidades de internação trouxeram relatos de bem estar por parte dos familiares.

Estudos afirmam que a arte psicologicamente apropriada pode ter resultados positivos sobre a pressão arterial, ansiedade, ingestão de medicamentos para dor e tempo de permanência hospitalar. Apesar de vários achados positivos o uso das TCS é ainda controverso entre os profissionais de saúde. A aceitação da prática de acupuntura e de homeopatia pelo Conselho Federal de Medicinal (CFM) tem proporcionado um avanço na utilização dessas TCS. À medida, que se observam efeitos positivos na utilização das TCS e promulgam-se leis que liberam a utilização de Terapias Naturais nos serviços de saúde, como a lei 13.717/2004/ SMSSP, abrem-se espaços para sua utilização nos serviços de saúde e desperta o interesse dos profissionais de saúde em aprendê-las e praticá-las. Esta lei preconiza que só podem exercer as Terapias Naturais os profissionais inscritos em seus respectivos órgãos de classe, e isto oferece ao profissional enfermeiro um direito, visto que o COFEN reconhece-o como especialista, se possuir a formação necessária (TURRINI, 2008).

As escolas médicas e de enfermagem, membros do projeto, segundo Turrini (2008), estão desenvolvendo convênios com instituições que ensinam TCS para desenvolver cursos a serem inseridos nos currículos das escolas. Não tardará para que também no Brasil as escolas da área da saúde incorporem em seus currículos conhecimentos sobre as TCS.

Devido o fato do atendimento em TCS cobrar uma avaliação mais demorada do paciente por envolver aspectos emocionais e espirituais, além dos físicos, os pacientes tendem a aceitá-los bem. Antes da oferta de TCS pelos serviços de saúde, era habitual observarmos entre pacientes oncológicos o uso de fitoterápicos, cromoterapia, oração e outras práticas energéticas. As TCS são de extrema importância para que o indivíduo compreenda a origem de seus desco