Conceitos Gerais no Tratamento de Fraturas Osteoporóticas

Conceitos gerais no tratamento de fraturas osteoporóticas

Dr Marcelo Abagge – Mestre e Doutor em Cirurgia pelo UFPR

Dr. Christiano Saliba Uliana – Cirurgião do Quadril e Trauma Ortopédico. Membro do Grupo de Trauma do Hospital do Trabalhador – UFPR. Mestre em Clínica Cirúrgica no Departamento de Cirurgia do HC-UFPR.

Introdução

Atualmente a osteoporose é considerada uma doença mundialmente endêmica. Acredita-se que 40% das mulheres e 14% dos homens com idade superior a 50 anos sofrerão alguma fratura relacionada a osteoporose no decorrer da vida. De todas as fraturas do idoso, 75% estão relacionadas à osteoporose e, apesar dos avanços e melhoras no tratamento, o número de fraturas por insuficiência continua a crescer.

A osteoporose é definida como uma diminuição da densidade óssea e deterioração da microestrutura deste tecido, o que resulta em risco aumentado de fratura. É uma doença essencialmente silenciosa, assintomática, sendo que a ocorrência de fraturas, já na fase avançada da doença, pode ser o único sintoma a figurar no quadro clínico.

Várias condições podem levar à perda da massa óssea. Essas doenças podem ter origens genéticas, como a osteogênese imperfeita,  adquiridas, como a osteomalácia ou hiperparatireoidismo, ou mesmo serem decorrentes do processo natural de envelhecimento, como a osteoporose após menopausa. Independentemente da causa que levou à fragilidade óssea, os princípios de tratamento devem ser sempre seguidos. Os ossos mais acometidos por fraturas osteoporóticas são o úmero proximal, o fêmur, o rádio distal e a coluna vertebral.

Em relação ao metabolismo ósseo, o turnover metafisário é mais acelerado do que o do osso cortical. Por esta razão, a região metafisária é acometida de forma mais precoce e intensa. Este fato explica porque a maioria das fraturas em osso osteoporótico ocorre na região metafisária.

A  porção endosteal do osso cortical diafisário é reabsorvida, e ocorre um afilamento das corticais interna e externa, o que promove a chamada “esponjialização cortical”. Este processo ocasiona a diminuição da resistência óssea a forças de flexão e rotacionais, predispondo o osso a fraturas mesmo frente a traumas de baixa energia.

Acredita-se que o processo de consolidação passa pelas mesmas fases que o das fraturas no osso com densidade normal, porém este processo é mais lento na presença da osteoporose.

Independentemente da causa que levou à fragilidade óssea, e da região acometida pela fratura, os princípios de tratamento devem ser sempre seguidos.

Princípios de tratamento

Os objetivos do tratamento não diferem dos conceitos atuais que se estendem a todas as fraturas. O retorno da função do membro e a consolidação óssea são objetivos fundamentais para o sucesso do tratamento. Para que aconteça o retorno da função do membro, é preciso que a fixação interna seja estável e permita uma rápida reabilitação, e que idealmente permita a descarga precoce do peso corporal sobre o membro operado. Esta última medida visa evitar que, além da baixa massa óssea preexistente, não ocorra uma maior fragilidade por desuso. Além disto, a precocidade da realização do procedimento cirúrgico visa previnir complicações clínicas relacionadas com o decúbito prolongado no idoso como trombose venosa profunda e pneumonia.

O maior desafio que o cirurgião encontrará frente a uma fratura osteoporótica é a obtenção de uma fixação segura do implante ao osso. Em um osso fragilizado, a carga transmitida à interface implante-osso pode causar microfraturas, reabsorção óssea e por fim a falha do sistema.

Sempre que possível, os princípios de fixação biológica devem ser seguidos. Estas medidas envolvem, entre outras ações, o manejo cuidadoso das partes moles que circundam o foco da fratura e a preservação do hematoma fraturário, o qual pode acelerar a formação de calo.

As fraturas articulares devem ser reduzidas anatomicamente, mas as fraturas metafisárias e diafisárias permitem uma redução funcional. Independentemente do tipo de redução, o importante é que a fixação seja sempre estável. As fraturas de traço simples diafisário exigem adequada redução para que se obtenha a estabilização desejada. E a utilização de placas longas com maior distribuição das forças é o preconizado nas fraturas osteoporáticas, principalmente quando o cirurgião tem em mãos apenas implantes convencionais.

Algumas técnicas adjuvantes que visam aumentar a estabilidade dos implantes, podem ser utilizadas. Estudos sugerem que se pode aumentar a estabilidade dos implantes com o uso dupla placa ou metametilmetacrilato. Desenhos biomecânicos comprovaram  que a adição de cimento ósseo biodegradável aos parafusos esponjosos diminuiu a chance de soltura dos parafusos. A utilização de enxertos estruturais ou substitutos ósseos, com o objetivo de preencher os defeitos criados pela impacção do osso esponjoso também são estratégias adjuvantes que podem aumentar a estabilidade da fixação.

Materiais de síntese que melhor distribuem a carga entre osso e implante, técnicas menos invasivas e materiais que aumentam a força de resistência do osso esponjoso ao redor do implante, como o uso de cimento bioativo, tem melhorado os resultados do tratamento das fraturas em osso osteoporótico.

Implantes

Quando se utiliza um implante para tratamento de fratura em osso osteoporótico espera-se que ele forneça estabilidade mecânica, que seja capaz de manter a redução e, por fim, que permita a consolidação óssea.

Estudos que analisaram os resultados do tratamento de fraturas do úmero proximal com técnicas tradicionais de fixação demonstraram uma taxa de falha do material de síntese em aproximadamente 50% dos casos. De forma semelhante, foi constatado 25% de soltura de placa anguladas utilizadas no tratamento de fraturas osteoporóticas do fêmur distal.

Por estes motivos, houve a necessidade de se modificar as técnicas tradicionais de fixação para se atingir uma maior estabilidade nestes casos específicos associados a baixa densidade da massa óssea. Os implantes ideais devem permitir a divisão da carga entre o implante e o osso hospedeiro para diminuir o stress no interface implante-osso. Assim, os implantes preconizados atualmente são as placas bloqueadas, as hastes intramedulares, as placas com função anti-deslizantes e as bandas de tensão, como as utilizadas no tratamento das fraturas do úmero proximal.