Criação de cuidados de enfermagem

fundamentação da assistência de enfermagem

1 Monitoramento do paciente de acordo com Carpenito (2006), a enfermagem deve Monitorar a hemorragia investigando os sinais vitais, hematócrito, hemoglobina, fezes (quanto ao sangue oculto) e o tempo de protrombina, pois o fígado tem um papel central na hemostasia

1 .1 Peso diário em jejum. Verificar e anotar: a – Vômitos (horário, características, presença de sangue); b – Diarréia: (coloração, odor, quantidade, horário, presença de sangue); c – Constipação (há quantos dias). Anotar se a dieta está sendo bem aceita ou não, verificando a quantidade ingerida pelo paciente.

2 Demonstra a ingesta de nutrientes adequados e prevenção de álcool conforme refletido pelo diário da dieta. Ganha peso sem aumento de edema e formação de ascite. Reporta diminuição nos distúrbios GI e anorexia. Identifica alimentos e líquidos que são nutritivos e permitidos ou excluídos na dieta. Adere ao regime de terapia com vitaminas. Descreve a justificativa para pequenas refeições freqüentes.

Exibe estado nutricional melhorado por peso aumentado ( sem retenção de líquidos) e dados laboratoriais melhorados. Cita a justificativa para as modificações da dieta. Identifica os alimentos ricos em carboidratos e dentro dos requisitos protéicos (quantidade moderada a alta de proteína na cirrose e hepatite, proteína baixa na insuficiência hepática). Reporta apetite melhorado. Participa das medidas de higiene oral. Reporta apetite aumentado; identifica justificativas para refeições pequenas e freqüentes. Demonstra ingesta de dieta hipercalórica; adere a restrição protéica. Identifica alimentos e líquidos que são permitidos na dieta. Ganha peso sem edema aumentado ou formação de ascite. Reporta apetite e bem-estar aumentados. Exclui o álcool da dieta. Toma os medicamentos prescritos para os distúrbios gratrintestinais. Reporta função gastrintestinal normal com função intestinal regular.

3 Local da dor, intensidade, características. Anotar quantidade e características do líquido retirado na paracentese.

Avaliar se dor é contínua. Há melhoras ou não com os medicamentos.

Sumário de Alta

Reporta dor e desconfortos, quando presentes. Mantém repouso no leito e diminui a atividade na presença de dor. Toma os antiespasmódicos e sedativos, conforme indicados e quando prescritos. Reporta dor e desconforto abdominal diminuídos. Reduz a ingesta de sódio e líquidos até os níveis prescritos quando indicado para tratar ascite. Exibe perímetro abdominal diminuído e as alterações adequadas de peso. Reporta desconforto diminuído após a paracentese.

4 Anotar circunferencia abdominal e peso. Quantificar quantidade de líquido ingerido. Quantificar e caracterizar diurese.

Fechar balanço hídrico a cada 12 horas. Avaliar ganho ponderal nas 24 horas. Avaliar diurese ml/kg/h.

Consome dieta pobre em sódio e dentro da restrição hídrica prescrita. Toma diuréticos, potássio e suplementos protéicos conforme indicado, sem experimentar efeitos colaterais. Exibe débito urinário aumentado. Exibe perímetro abdominal decrescente. Não exibe aumento rápido de peso. Identifica a justificativa para a restrição de sódio e líquidos. Mostra uma diminuição na ascite com peso diminuído.

5 Anotar se paciente apresenta-se dispneico. Se apresenta tosse, anotar em que horário é mais frequente, se é produtiva, melhora quando muda de posição ou eleva a cabeçeira.

Melhoras no quadro de dispnéia.

Experimenta melhora do estado respiratório. Reporta diminuição da falta de ar. Reporta força e sensação de bem-estar aumentadas. Exibe freqüência respiratória normal (12 -18 irpm) sem sons adventícios. Exibe excursão torácica plena sem respirações superficiais. Exibe gasometria arterial normal. Exibe saturação de oxigênio adequada por oximetria de pulso (acima de 92%). Experimenta ausência de confusão e cianose.

6 notações de Controles: - Registro da temperatura.

Realização de procedimentos para diminuir a temperatura.

Anotações de Evolução: - Evoluir a temperatura das 24 horas, indicando os picos mais importantes.

- Exibe temperatura normal e reporta ausências de calafrios e sudorese.

Demonstra ingesta hídrica adequada de líquidos.

Não exibe evidencias de infecção local ou sistêmica.

7 Aumento ou diminuição de edema nas 24 horas. Aumento ou diminuição de icterícia nas 24 horas. Melhora em regiões com presença de lesão. Preservação de áreas não lesionadas.

Exibe pele intacta sem rubor, escoriação ou ruptura. Reporta alivio do prurido. Não exibe escoriação cutânea por arranhadura. Utiliza sabão e loções não ressecantes. Muda periodicamente de posição. Exibe edema reduzido nas regiões do corpo sujeitas a gravidade. Não exibe áreas de ruptura cutâneas. Exibe edema diminuído e turgor cutâneo normal.

8 Sinais vitais a cada 4 horas.

Presença de equimose, petéquias, epistaxe e sangramento gengival. Presença de sangue em fezes e vômitos.

Sinais de choque hipovolemico, através de sinais vitais.

Está orientado para tempo lugar e pessoa. Não exibe alucinações e não demonstra esforços para permanecer sem assistência ou deixar o hospital. Não exibe equimoses, cortes e nem hematomas. Usa barbeador elétrico em lugar de barbeador manual. Exibe ausência de sangramento franco a partir do trato gastrintestinal. Exibe ausência de inquietação, plenitude gástrica e outros indicadores de hemorragia e choque. Exibe resultados negativos para o exame de sangue oculto. Não apresenta áreas de equimose ou hematomas. Exibe sinais vitais normais. Permanece calmo, mantendo repouso quando apresenta sangramento ativo. Identifica as justificativas para transfusão de sangue e medidas de controle de sangramento. Utiliza medidas para evitar trauma. Não experimenta efeitos colaterais dos medicamentos. Consegue identificar as justificativas para o uso adequado e precauções dos medicamentos. Coopera com as modalidades de tratamento.

9 Anotar comportamento geral , orientação temporal e espacial, padrão de fala. Se cliente reporta cala frios.

Avaliação cognitiva. Melhora nos episódios