Distribuição Trimodal das Mortes: Trauma

Distribuição trimodal das mortes:

Pico 1: segundos- minutos após o trauma eles morrem

• Causa da morte:lesões gravíssimas, que na maioria das vezes morre la no lugar
• Tratamento: não tem. Só tem prevenção

Pico 2: o que mais cai em prova! De minutos até 24horas após o trauma, 30% das mortes.

• Causas de morte: Lesões passíveis de tratamento!  
• Tratamento: Sistema de Saúde + ATLS

Pico 3: > 24 horas (+- 20% das mortes)

• Causas de morte: Principalmente complicações da internação como sepse e disfunção múltipla de órgãos e sistemas, e TEP (gordurosa, etc)
• Tratamento: Sistema de saúde + boa medicina.

Avaliação primária:

ABCDE- via aérea, respiração, circulação, neurológico, exposição.  

• Atenção a segurança do local!! Primeira coisa!!

A - AIRWAY:

• Controle da coluna
• Estabilização manual da coluna, colar cervical + prancha rígida.
• Via aérea - ponto fundamental da VA. Está pérvia? Fonação preservada = via aérea pérvia!!

• Vou pro “B”: O2 > = 10L/ min

• Armadilhas do “A”: indicações de via aérea artificial:

• Apneia
• Proteção da via aérea: paciente sangrando e vc tem medo dela broncoaspirar
• TCE grave - Glasgow menor ou igual a 8.
• Incapacidade de manter oxigenação com a máscara

• Tipos de via aérea artificial:

• Definitivas x temporárias
• Definitivas: protegem a via aérea pq existe um balonete insuflado na traqueia.

• Intubação oro

• O tempo de intubação é uma apneia, na parada são 10 segundos.
• Intubação assistida por drogas = intubação por sequência rápida.
• Tubo orotraqueal bem colocado: uso exame físico + capnografia + Rx de tórax.
• Alternativas a  IOT: máscara laríngea e  combitubo, se vc não conseguiu intubar, vc pode usar a máscara ou o combitubo desde que a cara dele não esteja detonada.
• E se eu não consigo ou não posso intubar? O “crico” eu faço?

• Intubação naso: contraindicada em apneia
• Cricotireoidostomia cirúrgica: não é do cirurgião, é do emergencista.

• Incisão ao longo da membrana cricotireoidiana.
• Contraindicação absoluta: criança com menos de 12 anos de idade, ou eu não sei fazer. Ai vc faz a crico por punção: via aérea temporária

• Traqueostomia (procedimento eletivo e não de urgência no trauma)

• Temporárias:

• Máscara laríngea, combitubo
• Cricotireoidostomia por punção

• Usa gelcro 14.
• Depois de fazer a punção coloca uma dupla via de soro. 40-50 PSI 15L/ min. Quando coloca o dedo faz a inspiração e quando tira o dedo faz a expiração, isso em relação 1:4 segundos (I:E) Durante 30-45 min.
• Posso fazer em menores de 12 anos

• A melhor é a definitiva, dentro da definitiva a melhor é a intubação orotraqueal (preferencial)

B - BREATHING

• O2
• Exame físico respiratório
• Oxímetro  
• 3 armadilhas do B:

• Pneumotórax (hipertensivo e aberto) e o hemotórax
• Pneumotórax hipertensivo:

• Fisiopatologia: Clássico: lesão em “saco de papel”. O ar entra e não consegue sair. Começa a se formar uma bolota de ar no seu hemitórax. Bolota de ar que empurra o mediastino, ai vc observa o desvio da traqueia.
• Clínica; desvio de traquéia, turgência jugular, percussão timpânica ou hipertimpânica, ausculta com murmúrio vesicular abolido.
• A pessoa vai morrer chocado pq o retorno venoso fica prejudicado, ai a pessoa apresenta quadro de choque obstrutivo.
• Diagnóstico é clínico, não se pede exame de imagem para fazer o diagnóstico!
• Conduta: tratamento imediato. Toracocentese de alívio. No adulto deve ser realizado: nas crianças -12 anos???? no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular. No adulto: no mesmo local da drenagem pleural (toracostomia) no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média.

• Conduta definitiva: drenagem em selo d’água. Vc faz uma toracostomia com selo d’água, no 5º espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média.

• Pneumotórax aberto:

• Fisiopatologia: trauma penetrante: orifício > ⅔ do diâmetro da traqueia. o ar entra e sai, não atinge o mediastino daquele jeito pq o buraco é grande.
• Conduta imediata: curativo em 3 pontas

• Conduta definitiva: mesma do hipertensivo. toracostomia com selo d’água. Primeiro dreno e depois suturo.

• Pegadinhas do pneumotórax:

• Nem todo pneumotórax precisa ser drenado. Se ele for simples e pequeno (acomete 20 a 30% do hemitórax) eu não preciso drenar. Mas se eu tiver uma situação em que ele pode aumentar a pressão intratorácica tenho que drenar: em situações de transporte aéreo ou ventilação mecânica, ai eu tenho que drenar mesmo sendo pequeno e simples.
• Drenou pneumotórax e não melhorou? 1º checa a técnica (esqueceu de abrir o dreno). se não pode ser lesão de brônquio fonte. É uma lesão de Grande via aérea, cada vez que respira entra mais ar pro lado lesionado. o dreno não é capaz de esvaziar o ar do hemitórax.

• É necessário passar um segundo dreno ou fazer uma intubação seletiva como conduta imediata
• O diagnóstico disso é através de broncoscopia
• O tratamento: toracotomia (sem o S kk )

• Hemotórax

• Fisiopatologia: normalmente relacionado a trauma penetrante E normalmente os vasos acometidos são vasos hilares ou sistêmicos (vasos de baixa pressão, por isso normalmente auto limitado), geralmente quando ele chega pra vc ele já parou de sangrar.
• Clínica: pode ter desvio de traquéia, jugular colabada pq tem choque hipovolêmico. Percussão maciça, ausculta com diminuição do murmúrio vesicular. o choque não vai ser obstrutivo, vai ser hipovolêmico. Hipotenso
• Conduta: toracostomia com drenagem em selo d’agua
• Pegadinha do hemotórax:

• Indicações de toracotomia no hemotórax: se ta sangrando demais, e vc acha que não foi lesão de vasos de baixa pressão.  

• Drenagem imediata de 1500 ml.
• Drenagem de 200 ml/ hora durante 2 a 4 horas
• Necessidade persistente de transfusão.

C - CIRCULATION

• Choque + comum:

• hipovolêmico

• Focos de sangramento: tórax, abdome, pelve e osso longo (tipo fêmur com fratura muito grave)
• Conduta: acessos intra venosos = periféricos

• Não conseguiu IV: intra ósseo, central, safena.
• 2 acessos.
• Cristaloide aquecido a (37-40º). em adulto é 1 litro e em criança é 20 ml/kg. Se não respondeu da  sangue pra ele.

• Classificação da perda volêmica:

• Classe I até classe IV
• PA e FC - montar tabela
• Classe I: PA normal ,  Frequência cardíaca normal. / Perda volêmica: pequena <750 ml
• Classe II: Pa normal + FC > = 100 / Perda >= 15% /  >750 ml
• Classe III: PA diminuida + FC >= 120 / Perda >30% / >1500 ml
• Classe IV: Pa diminuida + FC >= 140 / Perda >40% / >2000 ml

• Avaliação da resposta:

• Sinais vitais ( tabela no slide resumo)
• Sem resposta: Transfusão maciça. Tem que fazer acido tranexâmico 1g por IV (só até 3horas após o trauma) + 1 grama ao longo de 8 horas.

• Cateterismo para ver diurese (alvos)

• 0,5 ml/kg/ h = adultos yyuç
• 1 g ml/kg/h = crianças

• Cuidado se tem::

• Sangue no meato
• Hematoma perineal ou escrotal
• Retenção urinária ou fratura  de pelve.
• Pq nesses casos vc tem que investigar antes de passar o cateter vesical, fazendo uma uretrografia retrógada ANTES do cateterismo . Se ta integro passa o cateter. Em caso de lesão de uretra= CISTOSTOMIA
• Resumão do C:

• Controle da hemorragia

• Compressão local

• Torniquete por até +-6 horas no paciente.
• Em cenario extrahospitalar vc tampona primeiro o sangramento, e ele ta falando. Por causa do phTLS- para médicos, eles fazem compressão primeiro.
• Toracotomia de reanimação

• 2 armadilhas do “C”

• Fratura pélvica

• Não se faz manobra, se ele refere dor, rotação estranha de MMII, retenção urinária. Pode fazer o paciente sangrar, mas an maioria das vezes não é a culpada por fazer o paciente chocar. O que faz o paciente chocar na fratura pélvica é a fratura em “livro aberto” provoca choque por lesão de plexo venoso. Ela é a mais rara de todas. É a que mais cai em prova.
• Conduta: amarra a pelve se ele ta instável. Amarra com um lençol, o nó deve ser a nóvel do grande trocanter do fêmur.
• Se não melhorou vc pergunta se tem ou não indicação de laparotomia ou não.
• Não melhorou?

• Sem sangue intraperitoneal

• Tamponamento pré-peritoneal
• Se não parou faz angioembolização (tratamento de sangramento arterial)

• Com sangue intraperitoneal

• Laparotomia

• Melhorou: chama o ortopedista

• Tamponamento cardíaco

• Fisiopatologia: trauma penetrante, começa a sair sangue de dentro do ventriculo pro saco pericárdico. Vc precisa de pelo menos entre 100-200 ml de sangue (foi rapido esse é o problema)
• Clínica: ventriculo não relaxa, ai da turgência jugular, ele não consegue relaxar e não consegue acomodar o sangue que vem das pernas, ai da hipotensão, e o sangue na frente  gera hipofonese de bulhas. Isso é a tríade de Beck: turgência jugular, baixa PA, e hipofonese de bulhas

• Pulso paradoxal: por pouco sangue no VE, queda superior a 10 mmHg na pressão sistolica durante a inspiração. Na hora que o paciente inspira o pulso cai tanto que desaparece.

• Diagnóstico: Clínica + FAST
• Conduta temporária: pericardiocentese - vc tira 10-20 ml de sangue. Mas só é utilziada a temporaria se não posso passar direto pra definitiva.
• Conduta defnitiva: toracotomia (ESCOLHA). - Padrão ouro. Escolhe isso se tenho um cirurgião habilitado na sala de trauma.

D- DISABILITY

• Glasgow
• Pupilas
• Extremidades

E- EXPOSITION e ENVIRONMENT

• Exposição
• Preveção da hipotermia

TRAUMA DE TÓRAX

• Tórax instável

• Fisiopatologia: fratura de pelo menos 2 arcos costais consecutivos, e cada um tem que estar fraturado em 2 locais.
• Clínica: DOR (doi tanto que ele não consegue expandir ai ele morre de insuficiencia respiratória) + respiração paradoxal +
• Conduta: Oxigênio + analgesia + fisioterapia respiratória.
• Ele pode acabar indo pra insuficiencia respiratória pela dor e contusão pulmonar.

• Contusão pulmonar

• Intuba se PaO2 < 65 ou Sat < 90% vc deve considerar a IOT + ventilação mecânica

• Lesão de aorta

• Fisiopatologia: laceração ao nível do ligamento arterioso. Esse ligamento fica no nivel da emergencia da subclávia esquerad, essa laceração começa a sangrar e faz um hematoma. Ai o hematoma  tampona a laceração. Pulsos em membros superiores estão bons, os pulsos em membros inferiores estão diminuidos.
• Diagnóstico: Clínica + imagem

• No raio-x: alargamento do mediastino, > 8 cm

• Perda do contorno aórtico
• Desvio do TOT/ CNG para direita.

• Exame + usado na pratica para diagnosticar: AngioTc de tórax.
• Exame padrão ouro: aortografia. Não sei a diferença entre angioTc e essa.

• Conduta:

• Tratar as outras lesões ou a aorta?? Bomba relógio no peito, que eu sei o tempo que tenho. 24horas. Se não morreu na hora aquele tamponamento é capaz de segurar a aorta por 24 horas. Então vai nas outras!
• Se o paciente ta estável eu início o beta bloqueador, se possível.
• Tratamento definitivo:

• Toracotomia esquerda
• Terapia endovascular (cada vez mais usada)

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