Estudo de Caso de Medicina

Estudo de Caso

Diagnóstico Imagem

LITÍASE URINÁRIA

IDENTIFICAÇÃO:Masculino, 27 anos, branco, natural de São Sebastião do Caí, procedente de

Viamão, casado, pedreiro, encaminhado pelo Posto de Saúde Municipal de Viamão.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor lombar esquerda

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há cinco dias e de forma súbita, apresentoufortes dores em cólica na região lombar E, flanco E, com irradiação para região inguinal E, e quemudanças de posição não interferiam com a intensidade da dor. Há dois dias apresentou piora dosepisódios dolorosos com náuseas, vômitos e disúria intensa e urina de cor avermelhada. Refere doisepisódios anteriores de dor em cólica com as mesmas características, sendo uma delas acrescida de urina sanguinolenta.

REVISÃO DOS SISTEMAS

Pele: descamação da pele das mãos pelo contato com o cimento.

Cabeça: refere cefaléia occipital vespertina;

Cardiovascular: palpitações com esforço físico maior;

Gastrointestinal: já teve episódios de dor abdominal em hipocôndrio D, com irradiação para flanco D,tipo cólica que melhorou com chás caseiros,

Genital: uretrites quando jovem; nos episódios dolorosos prévios relata a presença de urina turva eavermelhada.

Músculo esquelético: refere dor lombar bilateral frequente, vespertina e que se altera com a posiçãoassumida;

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:

Doenças da infância: coqueluche e sarampo;

Imunizações realizadas: contra o tétano, recentemente realizada na empresa;

Fratura de MIE em acidente do trabalho aos 16 anos;

Nega transfusões de sangue;

Medicação prescrita e não usada atualmente: Diclofenaco e Paracetamol

Hábitos: nunca fumou. Bebe uma dose de cachaça diariamente, ao término do trabalho.

HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe hipertensa e obesa, falecida por cardiopatia. Pai hipertenso, falecido porAVE; tio paterno com diabetes mellitus. Irmã hipertensa. Avô paterno falecido, sem causa sabida.Tem quatro filhos entre um e quatro anos.

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Não completou o primeiro grau. Desde os 10 anos auxiliava o pai, tambémpedreiro. Casou-se aos 20 anos, e a esposa é faxineira diarista. Filhos sem doença.

EXAME FÍSICO

Regular estado geral, corado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico. P=120bpm PA=120x60mmhg, FR=16mrpm, Temp axilar = 36,3°C. Abdômen: plano, doloroso à palpação superficial eprofunda em flanco E e HCE, RHA +. Fígado percutível do 6° EICD até a RCD, não palpável abaixo daRCD. Baço não percutível ou palpável. Giordano + à E.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Hb 13 g/dl Ht 38% leuc 7.500 (1-77-3-18-1) plaq: 250.000; uréia 50 mg% creatinina 1,3 mg% Na

138 mEq/l K 5,0 mEq/l. EQU pH 6,0 hemácias 15/campo leucócitos 30/campo, presença de cristais deuratos amorfos.

1) Realizar a entrevista com a paciente e identificar fatores de risco que podem impedir a realização do exame de imagem.

Os fatores de riscos que podem impedir a realização do exame de imagem são:

• Ansioso e inquieto devido a dor intensa

• Palidez cutânea

• Taquicardíaca

• Sinal de Giordano, percursao da região lombar, positivo

• Irritação peritoneal e distençao abdominal durante a apalpação

• Os medicamentos diclofenaco e paracetamol

2) Descrever