Ficha De Cadastro De Gestantes

SISPRENATAL Nº: FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE

Profissional responsável pelo atendimento: __________________________________________________________________________

Data: ______/______ /_______

Nome da gestante: _____________________________________________________________________________________________

Data de nascimento: ______ / ______ / _______

Nome da mãe da gestante: ______________________________________________________________________________________

Cartão do SUS da gestante: _____________________________________________________________________________________

1

Escolaridade:

[ ] Alfabetizado (porem não frequentou escola)

[ ] Analfabeto

[ ] Nível Fundamental Incompleto

[ ] Nível Fundamental Completo

[ ] Nível Médio Incompleto

[ ] Nível Médio Completo

[ ] Nível Superior Incompleto

[ ] Nível Superior Completo

[ ] Sem Informação Estado civil/união:

[ ] Convive c/ companheira(o) e filho(s)

[ ] Convive c/ companheira(o) e s/ filho(s)

[ ] Convive c/ companheira(o) c/ filho(s) e familiares

[ ] Convive c/ familiares s/ companheira(o)

[ ] Convive c/ outras pessoas s/ parentesco ou laço conjugal

[ ] Vive só

[ ] Sem Informação Raça/cor:

[ ] Amarela

[ ] Branca

[ ] Indígena

[ ] Negra

[ ] Parda

[ ] Sem Informação

Etnia: _________________________________

Dados da gestação atual

DUM: ______ / ______ / _______ DPP: ______ / ______ / _______ IG estimada: ______ S ______ D Trimestre gestacional ______

Data do USG: ______ / ______ / _______ IG pelo USG: ______ S ______ D Tipo de gestação: [ ] Única

[ ] Gemelar

[ ] Tripla ou mais

[ ] Ignorado

Peso: _____________________ Altura: ____________________ Gravidez Planejada? [ ] SIM [ ] NÃO

Antecedentes Obstétricos

Nº de Partos Vaginal Fórceps Cesariana

Nº de Abortos Molar Ectópico Ignorado

Nascidos Vivos

Quantos Vivem

Antecedentes Clínicos

[ ] Cardiopatia [ ] Diabetes [ ] Doença mental

[ ] Eclâmpsia [ ] Hipertensão Outros: ______________

___________________

[ ] Pré-eclâmpsia [ ] Tromboembolismo

Gestação Atual

SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

[ ] [ ] Alcool

[ ] [ ] CIUR

[ ] [ ] Oligo/polidrâmnio

[ ] [ ] Eclâmpsia

[ ] [ ] Incontinência istmo-cervical

[ ] [ ] Pré-eclâmpsia [ ] [ ] Cardiopatia

[ ] [ ] Drogas

[ ] [ ] Violência Doméstica

[ ] [ ] Hipertensão em uso de medicamentos

[ ] [ ] Infecção urinária

[ ] [ ] Rotura prematura de membranas [ ] [ ] Cigarros

[ ] [ ] Isoimunização RH

[ ] [ ] Diabetes Gestacional

[ ] [ ] Em Uso de Insulina?

[ ] [ ] HIV/AIDS:

[ ] [ ] Pós Datismo

[ ] [ ] Trabalho de Parto Prematuro

Dados da Vacinação

Antitetânica

[ ] Não Vacinada

[ ] Vacinação Incompleta

[ ] Imunizada