FICHA DE CADASTRO PARA ABERTURA DE O.S.C

FICHA DE CADASTRO PARA ABERTURA DE O.S.C

NOME DO RESPONSÁVEL PELO O CADASTRO: Fernando Figueiredo Sampaio[pic 1]

1. DADOS DA PESSOA JURÍDICA (preencher todos os campos informativos)[pic 2]

Denominação: Instituto de Apoio ao Paciente Oncológico.[pic 3]

Nome de Fantasia: IAPO[pic 4]

Atividades: Apoio aos pacientes oncológicos do SUS, através de tratamentos complementares[pic 5]

Descrição das Atividades: Assistência multidisciplinar aos pacientes oncológicos.[pic 6]

Cidade/UF: Fortaleza        CEP: 60110-140[pic 7]

1. DADOS DOS ASSOCIADOS/MEMBROS (preencher todos os campos informativos)[pic 8]

1. Categoria: |_____| Associado/Membro        | X | Administrador[pic 9]

Nome: Fernando Figueiredo Sampaio        RG: 97002015245 SSP - CE

Endereço: Rua Deputado Moreira da Rocha, N 840, Apto 1300.

CPF: 362.295.633-04        Data de nascimento: 27/01/1969

Estado Civil/Regime de Comunhão: Casado/ Comunhão Parcial de Bens

DDD/Telefone: 85 32532773        DDD/Celular: 85 999816118

1. Categoria: | X | Associado/Membro        |        | Administrador[pic 10]

Nome: Erika Sales Sampaio        RG: 97002015237 SSP-CE

Endereço: Rua Deputado Moreira da Rocha, N 840, Apto 1300.

CPF: 427.477.403-15        Data de nascimento: 23/04/1969

Estado Civil/Regime de Comunhão: Casada / Comunhão parcial de bens

DDD/Telefone: 85 32522773        DDD/Celular: 85 999952563

1. Categoria: | X |Associado/Membro        |        | Administrador[pic 11]

Nome: Raissa Sales Sampaio        RG: 2006002083949 SSP-CE

Endereço: Rua Deputado Moreira da Rocha, N 840, Apto 1300.

CPF: 036.219.913-28        Data de nascimento: 13/11/1992

Estado Civil/Regime de Comunhão: Solteira

DDD/Telefone: 85 32532773        DDD/Celular: 85 991230949

1. Categoria: | X | Associado/Membro        |        | Administrador[pic 12]

Nome: Heitor Sales Sampaio        RG: 2006002083930 SSP-CE

Endereço: Rua Deputado Moreira da Rocha, N 840, Apto 1300.

CPF: 036.219.903-56        Data de nascimento: 10/02/1998

Estado Civil/Regime de Comunhão: Solteiro

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Categoria: | X | Associado/Membro	|           | Administrador

Nome: Bertoldo Gadelha Lima Filho                             RG: 98010183222

Endereço: Rua 125, n2 90 Planalto Caucaia — Caucaia-CE CPF: 916.911.333-53

Data de nascimento: 19/02/1982

Estado Civil/Regime de Comunhão: Casado / Comunhão parcial de bens

DDD/Telefone: 85 32542121 1 DDD/Celular: 85 987337272

[pic 15]

Categoria: | X | Associado/Membro	|        | Administrador

Nome: Kyrna de Fátima de Andrade Rangel RG: 2004010217561 Endereço: Rua Elizeu Oriá, 700 c/ 04 José de Alencar — Fortaleza-CE CPF: 60830-035