Hipertensão Intracraniana

Hipertensão Intracraniana

DEFINIÇÃO

Hipertensão intracraniana (HIC) é o aumento da pressão intracraniana (PIC) acima de 15 mmHg. A calota craniana rígida contém o tecido cerebral (1.400g), sangue (75ml) e líquido cefalorraquidiano (LCR; 75ml). O volume e a pressão desses três componentes estão, em geral, em um estado de equilíbrio. A hipótese de Monro-Kellie afirma que, em virtude do espaço limitado para a expansão dentro do crânio um aumento qualquer um desses componentes provoca uma alteração no volume dos outros ao deslocar ou movimentar o LCR, aumentando a absorção do LCR ou diminuindo o volume sanguíneo cerebral. Sem essas alterações a PIC começara a elevar-se. Aumentos agudos deste líquido, como no edema cerebral (vasogênico ou citotóxico) e na hidrocefalia (edema intersticial), podem elevar a PIC. Lesões expansivas do tipo hemorragia, tumor ou abscesso também elevam a PIC, principalmente pelo edema que se forma ao redor destas lesões. Sob circunstâncias normais, as alterações menores no volume sanguinio e no volume do LCR ocorrem constantemente quando existem alterações na pressão intratorácica ( tosse, espirro, esforço), postura e pressão arterial, bem como diante de flutuações nos níveis gasométricos do sangue arterial. A PIC normal varia de 10 a 20 mmHg.

CAUSAS

As principais causas de HIC podem ser divididas em:

1- Lesões expansivas cerebrais, hemorragia, abscesso, toxoplasmose, tumor.

2- Meningoencefalites e encefalites.

3- Encefalopatia metabólica, com destaque para a insuficiência hepática aguda e a hiponatramia aguda.

4- Hidrocefalia hiperbárica.

5- Trombose do seio sagital superior.

6- HIC benigna (pseudotumor cerebri).

FISIOPATOLOGIA E COMPLICAÇÕES

A PIC aumentada é uma síndrome que afeta muitos pacientes com condições neurológicas agudas, porque as condições patológicas modificam a relação entre volume e pressão intracranianos. Embora uma PIC elevada esteja mais comumente associada ao trauma craniano, ela pode ser notada como um efeito secundário em diversas outras condições, como tumores cerebrais, hemorragias subaracnóides e encefalopatias tóxicas e virais. A PIC aumentada devido a qualquer causa afeta a perfusão cerebral, produz distorção e desloca o tecido cerebral.

Sempre que tiver edema cerebral significativo, ou uma massa ocupando espaço que surgiu de forma aguda (ex.: hematoma), ou ainda um acúmulo rápido de fluido no interior dos ventrículos cerebrais, isto é, um aumento do conteúdo sem aumentar o continente (crânio). Em crianças pequenas, as suturas entre os ossos cranianos são flexíveis o bastante para permitir o aumento da cavidade craniana, um fenômeno impossível em crianças maiores e adultas. Por outro lado, quando um edema, uma hidrocefalia ou uma lesão se expande lentamente, a adaptação do tecido cerebral pode evitar uma HIC grave, permitindo que o paciente permaneça assintomático ou oligoassintomático... Quais são as conseqüências da HIC?

Na HIC grave, surge o rebaixamento do nível de consciência, que pode chegar ao estado de coma. Dois fenômenos explicam o estado de coma na HIC: (1) compressão uni ou bilateral do tálamo e do mesencéfalo (estes são os dois componentes do sistema reticular ascendente, responsável pelo estado de vigília), (2) hipofluxo cerebral, pela redução da pressão de perfusão cerebral, responsável pelo fluxo sanguíneo cerebral.

Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC):

É determinado pela pressão de perfusão cerebral (PPC) e pela resistência arteriolar (R). Podemos dizer que o fluxo é proporcional à pressão de perfusão e inversamente proporcional à resistência. A pressão de perfusão (PPC), por sua vez, é dada pelo gradiente PAM – PIC, sendo PAM = pressão arterial média. Para garantir uma perfusão cerebral adequada, este gradiente deve ser mantido acima de 70 mmHg. Por exemplo, se a PAM for 100 mmHg, uma PIC superior a 30mmHg já pode ser responsável por um importante hipofluxo cerebral, levando à perda da consciência.

O coma profundo, as alterações respiratórias (Cheynes-Strokes, hiperpneia central) e o reflexo de Cushing (hipertensão arterial + bradicardia) são sinais indicativos de HIC graves considerada uma emergência médica, pois pode ser fatal!! A compressão do hipotálamo (onde estão localizados os centros neuronais do sistema nervoso autônomo) pode explicar os componentes deste reflexo... O reflexo de Cushing, de certa forma, teria o intuito de proteger o fluxo cerebral: ao elevar a PAM, pode trazer de volta a pressão de perfusão para acima de 70 mmHg. A HIC grave mata através de sua principal devastadora complicação: a herniação cerebral.

HERNIAÇÃO CEREBRAL: é a protrusão de um tecido ou massa cerebral através de um forame, levando à compressão de uma outra estrutura do encéfalo. A dura-máter divide o encéfalo através de septos fibrosos. A foice do cérebro separa a porção superior dos dois hemisférios e o tentório (ou ‘tenda do cerebelo’) separa o cérebro do cerebelo (separa a fossa média, onde pousam os lobos temporais, da fossa posterior do crânio). A parte central anterior do tentório apresenta uma abertura, por onde o tronco cerebral tem continuidade anatômica com o diencéfalo e cérebro. Por este ‘buraco do tentório’ (fenda tentorial), um tecido cerebral (supratentorial) pode herniar, empurrado por uma lesão expansiva ou pelo edema cerebral, na vigência de HIC grave.

Quando a compressão se dá no sentido vertical, de cima para baixo, do tálamo sobre o mesencéfalo, denominanos HÉRNIA TRANSTENROTIAL CENTRAL. A compressão acentuada do mesencéfalo (achatamento) causa coma profundo e pupilas médio-fixas, devido à perda do reflexo fotomotor e consensual, dependentes do núcleo do oculomotor (III par), presente no tegmento mesencefálico. Alterações respiratórias aparecem na hérnia transtentorial, sendo a respiração de Cheynes-Stokes numa fase bem precoce (compressão do mesencéfalo), quando a hérnia está instalada. Raramente surge a postura de decorticação nesse momento (flexão dos braços, punhos e flexão dos dedos da mão). O aumento do efeito compressivo acaba por atingir progressivamente a ponte e depois o bulbo, levando à postura de descerebração (compressão da ponte), respiração apnêustica pontina (pausa após a expiração), respiração