Modelo De Admissão Em Clinica Cirurgica

ADMIÇÃO EM CLINICA CIRUGICA

Admitida em Clínica Cirúrgica, A. L. B, 44 anos, sexo feminino, casada, católica, ensino fundamental, do lar, precedente de sua residência, veio deambulando acompanhada por familiares, mora em casa de madeira com quatro quartos, banheiro externo e 06 pessoas. Informa que tem sono regular, alimenta-se normalmente. AP: Tabagista, diabética e ex-etilista, nega uso de drogas, hipertensão arterial e alergias. AF: Mãe faleceu de crise de hiperglicemia. Foi internada com diagnóstico de Nefropatia Crônica Bilateral, Litíase Renal Bilateral e Hérnias abdominais, para submeter-se a procedimento cirúrgico de Nefroctomia e Hernioplastia. SIC foi operada de hérnia há +/- 20 dias. Ao E.A: Pele descorada, obesa de grau II, COTE, pupilas isocóricas, fotoreagentes, couro cabeludo íntegro, cabelos limpos acuidade visual D e E normais, não usa óculos nem lentes de contato, reflexo motor preservado, pouco comunicativa e receptiva, cavidade oral descorada e pouco hidradata, dentição incompleta, prótese dentária em arcada superior, língua saburrosa, acuidade auditiva D e E normais, região cervical com flexibilidade reduzida, carótidas palpáveis, gânglios infartados, jugular não palpável, com CVC em subclávia E, mamas simétricas e flácidas, nódulos ausentes, mamilos protusos, região axilar com presença de nódulos. Tórax simétrico, com expansibilidade regular, RA (-); MV:(+), AC: RCR c/ BNF 2t. FC: normocárdia, porém um pouco prejudicada devido ao volumes das mamas, comprometimento vascular periférico ausente, abdomen globoso, distendido, doloroso à palpação, com extensa incisão cirúrgica com dreno tubular em Flanco Esquerdo com pontos totais de sinais flogísticos. Genitália não avaliada, paciente não permitiu, porém observou-se presença de secreção sanguinolenta em roupa íntima. MMII sem fraturas, com massa, tonos e força muscular normais, deambula sem auxílio, porém com dificuldade. F.F: Evacuação Pastosa, Diurese (+) em pouca quantidade (SIC). Refere dor em abdominal com intensidade na incisão cirúrgica durante a manipulação ou movimentos brusco. SSVV: Tax: 36,1ºc, PA: 120 X 80 mmHg, R: 21 mrpm; FC: 95 bpm. P: 87,700 g, Est: 1,55cm

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