O Acidente vascular Cerebral

Tratamento de suporte na fase aguda do acidente vascular encefálico isquêmico

1. Introdução

O tratamento dos eventos vasculares encefálicos sofreu grandes mudanças nos últimos anos. É recente ainda o quadro do doente hemiplégico deitado em uma maca de emergência, esperando à própria sorte.

O uso dos trombolíticos permitiu, pela primeira vez, intervir na história natural dos acidentes isquêmicos. Além deste avanço, com o melhor entendimento da fisiopatologia relacionada a estes processos, medidas de suporte, relativamente simples e baratas, foram desenvolvidas e ordenadas, de modo a permitir o atendimento eficiente para estes indivíduos.

Abordaremos o manejo inicial, com ênfase nos cuidados gerais e medidas de suporte. A investigação por métodos de imagem, bem como o uso de trombolíticos, não será abordada.

2. Abordagem inicial

O acidente vascular encefálico (AVE) deve ser considerado uma situação de emergência, já que o tempo é um determinante importante para as terapias possíveis.

Embora o uso de drogas trombolíticas não seja o objetivo deste artigo, é importante lembrar que estas só podem ser utilizadas caso não haja nenhuma contra-indicação, durante as três primeiras horas do evento.

As primeiras medidas estão relacionadas à obtenção dos sinais vitais. Patência de vias aéreas, padrão respiratório, freqüência cardíaca e temperatura devem ser monitorados.

Nos pacientes conscientes e estáveis, oxigênio suplementar pode ser dado através de cateter nasal ou nasofaríngeo.

A alteração do nível de consciência, inicialmente observada nos pacientes com AVE isquêmico, excluindo causas metabólicas, ocorre por grandes lesões hemisféricas ou lesões de tronco cerebral.

Nos pacientes sonolentos, com proteção ineficaz de vias aéreas, predispondo a aspiração (em geral, com Glasgow < 8), é necessária a intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Nestes casos, sempre que possível, devemos optar por sedativos de ação rápida, como propofol e tiopental, de modo a não prejudicar futuras avaliações.

Acesso venoso e amostras para hemograma completo, eletrólitos e TAP e PTTa devem sempre ser obtidos.

Devido à possibilidade de arritmias, tanto como causadoras ou secundárias ao AVE, ou alterações coronarianas isquêmicas deve ser realizado um eletrocardiograma.

3. Controle glicêmico

A glicemia capilar deve ser obtida no momento da admissão do paciente, junto com as medidas acima. Hiperglicemia está relacionada a um pior prognóstico nestes pacientes e, portanto, deve ser tratada. Os níveis glicêmicos devem ser monitorizados a intervalos regulares nos pacientes diabéticos.

Deve-se evitar o tratamento excessivo, com resultante hipoglicemia, que pode levar a conseqüências devastadoras.

4. Controle pressórico

A pressão de perfusão cerebral é determinada pela diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana. Nas fases iniciais do insulto isquêmico ocorre, por mecanismo reflexo, elevação da pressão arterial.

O tratamento agressivo desta alteração pressórica pode levar