Os Revisão de Artigos e Periódicos

Aluna: JULIEN KARINE DA ROSA HOFF

PANCREATITE AGUDA: Revisão de Artigos

        A pancreatite aguda (PA) (Figura 1) trata-se de uma patologia complexa qual pode resultar na necrose pancreática, com aspectos fisiopatológicos ainda desconhecidos. Um tipo de inflamação anormal nas enzimas pancreátricas amilase e lípase, qual libera uma série de mediadores inflamatórios e atinge além do pâncreas, os demais tecidos peripancreáticos, podendo esporadicamente afetar outros órgãos (LOPES, 2017; DUARTE et al, 2019).

        Segundo a literatura, a pancreatite aguda é mais comumente ocorrida em crianças e adultos. A incidência anual varia de 4,9 a 35 por 100.000 habitantes, acometendo em seu grau mais grave 20% dos pacientes, com taxa de mortalidade de até 30%. No Brasil a cada 100 mil habitantes pelo menos 19 desenvolvem tal patologia. Entre os principais fatores associados a ocorrência desta doença, concebe-se a litíase da bílis, o consumo de álcool e demais causas variadas ou desconhecidas. A etiologia mais comum para esta é a litíase biliar (70%), seguida de etilismo agudo, do exame CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) e da hipertrigliceridemia (Figura 2) (LOPES, 2017; DUARTE et al., 2019).

        

Figura 1 – Tomografia de abdome de paciente com Pancreatite Aguda (PA)

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Fonte: <https://www.sanarmed.com/pancreatite-aguda-diagnostico-sintomas-e-tratamento>. Acesso em: 23 abr. 2021.

Figura 2 – Principais fatores etiológicos da PA

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Fonte: GUIMARÃES FILHO et al. (2009).

Em que pese o diagnóstico, há necessidade de realizar-se análise clínica e bioquímica, passíveis também de método de imagem para comprobatória. Isso pois, apenas o diagnóstico clínico com relato dos sintomas de desconforto abdominal agudo, reitera inúmeras hipotéticas de investigação quanto à origem da patologia e, na presença de hemorragia digestiva alta (HDA), a origem da dor e sua irradiação principalmente decorrentes no epigastro e mesogastro com irradiação para dorso, provarão caso de pancreatite aguda grave (DUARTE et al., 2019).

1. TRATAMENTOS

A literatura atualizada informa que, quando aos tratamentos preexistentes, estes podem ser o tratamento clínico, o tratamento na fase aguda, de reposição de fluídos, de gestão da dor, de antibioticoterapia – terapia antibiótica medicamentosa, nutrição, de tratamento da pancreatite aguda por cálculo biliar, tratamento da necrose pancreática infectada ou por procedimento cirúrgico, quais estão melhormente descritos a seguir:

1. Tratamento clínico: Consiste primariamente no diagnóstico, com ajustamento da reposição dos fluidos por via intravenosa, analgesia efetiva, monitoramento e apoio de doenças em outros sistemas de órgãos, com identificação precoce dos pacientes susceptíveis de exigir gerenciamento de cuidados intensivos. Para evitar recorrências, necessita de avaliação nutricional, suporte e colecistectomia precoce após recuperação de pacientes com crises induzidas por cálculos biliares.
2. Fase aguda: Ainda não existem tratamentos direcionados especificamente para a pancreatite aguda, por isso o tratamento preventivo é a melhor alternativa para reanimação dos fluídos e gestão da dor.
3. Reposição de fluídos: Em razão da ocorrência de hipoperfusão, hipovolemia e falha do órgão em casos mais graves, a reposição de fluídos por meio de cristaloides na forma de Ringer lactato, observando-se as taxas de reposição hídrica e observância a demais parâmetros como frequência cardíaca <120/min, pressão arterial entre 64 e 85 mmHg e produção urinária de pelo menos 0,5mL/kg/h.
4. Gestão da dor: O tratamento da dor deve ser imediato e adequado. Normalmente utiliza-se de opioides para este tratamento, todavia, a literatura ainda é limitada e, por este motivo, designa-se gerenciamento em acordo com os últimos protocolos de dor de última geração.
5. Antibioticoterapia: O uso de antibióticos só é fomentado quando há comprovação de inflamação ou suspeita clínica da patologia. É obrigatório quando detectado marcadores inflamatórios como procalcitonina e interleucina. A droga ideal deve ser capaz de penetrar o pâncreas durante a PA e ter capacidade clara para redução da necrose infectada, como por exemplo imipenem, clindamicina, piperacilina, fluoroquinolonas e o metronidazol. Para casos de pacientes com aumento de leucócitos ou sinais de sepse, recomenda-se a profilaxia. O emprego dos antibióticos deve ser acompanhado por drenagem cirúrgica ou percutânea.
6. Nutrição: A nutrição enteral proporciona ingestão calórica adequada e melhora o resultado clínico. Ela corrobora com a redução na translocação da mostilidade intestinal, reduz o crescimento de bactérias e mantém a integridade intestinal mucosa. Além disso, estudos demonstram que a alimentação precoce de tipo nasoentéria corrobora com a diminuição das taxas de infecção. Atualmente, novos testes vêm sendo realizados para identificar se o uso de bactérias probióticas incide sobre a microbiota intestinal, a fim de evitar a translocação bacteriana.
7. Tratamento por cálculo biliar: Este tipo de pancreatite advém do impacto dos cálculos biliares que migam na ampola de Vater, resultando em inflamação no pâncreas e dor no abdome. Por meio da colecistectomia é possível prever a formação das pedras na vesícula biliar e reduzir a recorrência da pancreatite. Caso haja obstrução na ampola de Vater, pode agravar-se o caso da patologia, por este motivo a descompressão e a remoção das pedras utilizando-se de ERC (Colangiografia Retrógrada Endoscópica) com a ES (Esfincterotomia Endoscópica) pode apresentar intervenções potenciais nos resultados clínicos para pancreatite aguda biliar.
8. Necrose pancreática infectada: Estima-se que 20% dos pacientes desenvolvam necrose parênquima pancreática ou extra-pancreática. Quando não há incidência de translocação ou sintoma, o tratamento é conservador. Já para casos em que ocorre a liquefação da necrose e esta pré-dispõe ocorrência de fluídos encapsulados, a necrose passa a ser infectada e, consequentemente, necessita de tratamento intensivo por meio da administração profilática de antibióticos que não tem aspecto de prevenção, apenas de tratamento. Caso suspeita colangite, a drenagem da bílis é obrigatória.
9. Procedimento cirúrgico: Caso não se constate melhora clínica em pacientes com pancreatite necrosante infectada, uma alternativa é realização de desbridamento retroperitoneal por vídeo, este método reduz risco de morte ou complicações de 40% a 69%. As técnicas sugeridas são as abertas e as minimamente invasivas, quais, para a segunda opção, apresentam menor risco de complicação.

Em resumo, não há evidenciação de terapias curativas especificamente, apenas a abordagem de tratamento precoce de suporte clínico e a suspensão da ingestão oral são fundamentais, que consistem na manutenção da perfusão tecidual através de reposição volêmica vigorosa – reanimação de fluídos e manutenção da saturação de oxigenação, analgesia e suporte nutricional, para gestão da dor. Em casos de inflamação na necrose, persistem indicativos para procedimento cirúrgico por vídeo.

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