PACIENTE COM QUEBRA DE ÚLCERA GENITAL

Para qualquer atendimento de uma DST - das quais se excluem os casos de corrimento vaginal por vaginose bacteriana e candidíase, se o perfil epidemiológico for de baixo risco para DST, deve ser oferecido um conjunto de ações essenciais complementares. Com objetivo de aumentar sua capacidade preditiva para os verdadeiros casos de infecção, propõe-se a inclusão de insumos como fitas de pH vaginal e hidróxido de potássio (KOH) na diferenciação das causas de corrimento e a utilização de critérios de risco para endocervicite (OMS 2004). Critérios de risco para infecção cervical (WHO. RTI 2004)

Parceiro/a com sintomas de DST Pessoa com múltiplos parceiros, sem proteção de preservativo Pessoa acredita ter se exposto a DST Pessoa proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo (> 10%) e clamydia (> 20%) (Analisar dados locais se disponíveis)

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Considerações Gerais da Pactuação dos Medicamentos: A constituição brasileira garante ao cidadão brasileiro o acesso gratuito, universal e eqüitativo ao sistema público de saúde. Desta forma, o Estado estabeleceu o compromisso pelo fornecimento universal e gratuito do tratamento anti-retroviral para pacientes vivendo com HIV-aids, por meio da Lei nº 9.313 de 13 de novembro de 1996. Em 1998, foram definidas responsabilidades e pactuadas na Comissão Intergestora Bipartite (CIB) com relação aos medicamentos para tratamento das DST e infecções oportunistas. (www.aids.gov.br/politicas de tratamento)

PACIENTE COM QUEBRA DE ÚLCERA GENITAL

6.2.1.1. Úlceras Genitais - Abordagem Sindrômica

ANAMINESE E EXAME FÍSICO

História ou evidência de lesões vesiculosas?

Sim

Não

Lesões com mais de 4 semanas?

TRATAR HERPES GENITAL

TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE

Não

Sim

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, Sorologia para Hepatite B e C. Vacinar contra Hepatite B, enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno

Tratar Sífilis e Cancro Mole. Fazer Biópsia+Tratamento para Donovanose

* Em casos de herpes, tratar sífilis e VDRL ou RPR forem reagentes, o que será visto no retorno. Se o quadro não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole. ** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maior que 30% na região deve-se tratar herpes concomitantemente a sífilis e canco mole.

Como o diagnóstico laboratorial imediato raramente está disponível, recomenda-se o tratamento presuntivo para as causas mais freqüentes de úlcera genital, a herpes, a sífilis primária e o cancro mole:

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OPÇÕES DE TRATAMENTO Herpes 1ª opção 2ª opção

1º episódio: Aciclovir 200mg VO de 4/4hs Valaciclovir 1g VO de 12/12hs, por 7 (5 vezes ao dia) ou 400mg VO de 8/8hs dias; ou por 7 dias Famciclovir 250mg VO de 8/8hs por 7 dias Outras situações Recorrências: preferencialmente iniciar o tratamento no período prodrômico: Aciclovir 200mg VO de 4/4hs (5 vezes ao dia) ou 400mg VO de 8/8hs por 5 dias; ou Valaciclovir 500g VO de 12/12hs, por 5 dias; ou 1g dose única diária por 5 dias; ou Famciclovir 125mg VO de 8/8hs por 5 dias Terapia supressiva: 6 ou mais episódios ao ano: Aciclovir 400mg VO de 12/12hs por até 6 anos; ou Valaciclovir 500mg VO 1 vez por dia por até 1 ano; ou Famciclovir 250mg VO de 12/12hs por até 1 ano. Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre. Manifestações severas: primoinfecção, infecção pelo HIV ou outra causa de imunossupressão é recomendável tratamento injetável: Aciclovir 5 a 10mg/Kg, IV, de 8/8hs por 5 a 7 dias ou até resolução clínica; tratamento de infecção secundária com antibioticoterapia, quando necessário. Sífilis 1 ª opção Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega) 2ª opção Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias ou até a cura clínica (contra-indicado para gestantes e nutrizes) + Cancro mole 1ª opção 2ª opção Outras situações: Gestantes – contra-indicado uso de ciprofloxacina. Usar eritromicina ou ceftriaxona Obs: devido aos efeitos adversos da eritromicina, utilizar a ceftriaxona pode ser uma alternativa à eritromicina. Outras situações: Alergia à penicilina eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias ;

Azitromicina 1 g VO em Ceftriaxona dose única, ou 250 mg, IM, dose única; Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos), ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.

Se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasias. Encaminhar a mulher ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com:

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• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou • Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou • Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica; ou • Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica; ou • Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizr as lesões. Alertar a paciente para a longa duração do tratamento para donovanose e