Stent Farmacologio e Convencional

A OPÇÃO DO STENT SEM OU COM FÁRMACOS

A discussão sobre a segurança do stent armacológico impulsiona pesquisas de novas tecnologias para aumentar a eficácia da terapia ao longo do tempo

Prestes a completar 30 anos, a cardiologia intervencionista se vê às voltas com uma discussão delicada: a segurança e a eficácia dos stentsfarmacológicos. Considerado uma terapia imbatível no combate à reestenose, o stent farmacológico seria responsável pela maior incidência de morte por infarto agudo do miocárdio e trombose, comparativamente aostent convencional. O alerta foi lançado pelo pesquisador Edoardo Camenzind, do Hospital Universitário de Genebra (Suíça), no Congresso Europeu de Cardiologia, em setembro de 2006, baseado em uma metanálise de quatro grandes trabalhos sobre o assunto1. A polêmica foi tamanha que a Food and Drug Administration (FDA) - a agência reguladora de alimentos e medicamentos dos EUA - promoveu uma reunião de especialistas, em dezembro do mesmo ano, para esclarecer o assunto. Os participantes consideraram a metanálise de Carmezind inconsistente, do ponto devista metodológico, e chegaram ao consenso de que o stent farmacológico apresentava os mesmos resultados do convencional, em relação à mortalidade e aos eventos cardíacos tardios como infarto, além de não ter qualquer relação com aumento na incidência de câncer. Embora inclua risco mais elevado de trombose, ostent farmacológico era eficaz no tratamento da reestenose - a reobstrução da artéria que ocorre quando há o espessamento da cicatrização do endotélio -, concluía o painel da FDA. E dizia mais: o risco de trombose poderia ser amenizado no curto prazo pela manutenção de medicamentos antiplaquetários para além de um ano de implante. No longo prazo, pesquisas tecnológicas em andamento devem levar a novos materiais e a combinação de drogas mais seguras, explica o Dr. Expedito Ribeiro, médico hemodinamicista do Instituto do Coração (InCor), em São Paulo, que acompanhou a discussão.

As conclusões do painel da FDA, publicadas na edição de março do New England Journal of Medicine, com destaque para o trabalho de Gregg Stone e colaboradores, mostraram que o risco de trombose é praticamente o mesmo no modelo convencional e no farmacológico ao cabo de um ano de implante, com vantagem para este último quanto à reestenose - esta ocorre em 5% a 8% dos implantes comstent revestido contra 20% do convencional.

A partir de 12 meses, o quadro se inverte. Enquanto o stent convencional apresenta taxa de risco de trombose perto de zero, o farmacológico mantém taxas de 0,2% ao ano, implicando maior incidência de infarto agudo do miocárdio, a longo prazo, que pode levar à morte súbita ou exigir cirurgias de emergência nesses pacientes.

A trombose obstrui a artéria com a formação de um coágulo exatamente no local onde houve o implante do stent - a prótese metálica em formato de malha que é armada no interior da artéria para suportar a parede endotelial, depois do esmagamento da placa de "gordura" que impedia o fluxo de sangue. A hipótese mais aceita para a manifestação da trombose está relacionada à ação do medicamento contido no stent que combate à reestenose, impedindo que a artéria seja reobstruída pela proliferação excessiva de células do endotélio no processo natural de cicatrização da parede arterial. "Ao evitar a formação dessa cicatrização, ou quelóide, o metal do stent e o polímero originariamente embebido de medicamento ficam expostos e em contato direto com a corrente sangüínea, podendo levar à formação de coágulos", explica Expedito.

Embora a trombose tardia seja um risco real do stent farmacológico, sua incidência de 0,2% ao ano é considerada