UTI NEONATAL

SAÚDE NEONATAL - ENFERMAGEM EM NEONATOLOGIA

UTI NEONATAL

JULIANA SILVA DE ALMEIDA

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Uma das características do período neonatal são as altas taxas de morbi-mortalidade devido ser uma fase de grande fragilidade do ser humano e a alta propensão a ocorrência de seqüelas muitas vezes incapacitantes e de longa duração. Para que estas taxas diminuam e haja a recuperação de alguma patologia que venha ocorrer neste período sem que haja seqüelas, é indicado o encaminhamento para Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN).

Na unidade de cuidados intensivos neonatais são internados, principalmente, os recém-nascidos prematuros, que correm risco de vida e necessitam de cuidados 24h por dia, bem como aqueles que sofreram algum problema ao nascimento.

HISTÓRICO

A história do surgimento da Neonatologia é relatada por AVERY (1984) em seu livro "Neonatologia, Fisiologia e Tratamento do Recém-Nascido". Segundo este autor, a Neonatologia, como especialidade, surgiu na França. Um obstetra, Dr. Pierre Budin, resolveu estender suas preocupações além da sala de parto e criou o Ambulatório de Puericultura no Hospital Charité de Paris, em 1882. Posteriormente, chefiou um Departamento Especial para Debilitados estabelecido na Maternidade por Madame Hery, antiga parteira chefe. Em 1914, foi criado por um pediatra, Dr. Julius Hess, o primeiro centro de recém-nascidos prematuros no Hospital Michel Reese, em Chicago. Depois disso, foram criados vários outros centros, que seguiram os princípios do obstetra, Dr. Budin e do pediatra, Dr. Hess, para a segregação dos recém-nascidos prematuros com a finalidade de lhes assegurar enfermeiras treinadas, dispositivos próprios, incluindo incubadoras e procedimentos rigorosos para a prevenção de infecções.

Um centro criado em 1947, na Universidade do Colorado, além dos cuidados prestados aos prematuros, possuía leitos para mães com gravidez de risco para parto prematuro e programas de treinamento para médicos e enfermeiros para serem ministrados em todo o Colorado.

Arvo Ylppo, pediatra finlandês, publicou monografia sobre patologia, fisiologia, clínica, crescimento e prognóstico de recém-nascidos, relatos que serviram como ponto inicial para pediatras clínicos, professores e investigadores. Em 1924, o pediatra Albert Peiper, interessou-se pela maturação neurológica de prematuros. Silverman foi pioneiro em estabelecer o uso de processos cuidadosamente controlados em berçário de prematuros. O interesse da Dra. Dunhan sobre problemas clínicos dos recém-nascidos levou-a a enfatizar a importância do controle contínuo dos dados federais sobre a mortalidade de recém-nascidos. Isto serviu de base para a política federal, aumento do interesse nos serviços de cuidados materno-infantis assim como nas pesquisas peri e neonatais (AVERY et al., 1984).

Ainda segundo AVERY (1984), o termo Neonatologia foi estabelecido por Alexander Schaffer cujo livro sobre o assunto, "Diaseases of the Newborn", foi publicado primeira vez em 1960. Este livro junto com o "Physiology of the Newborn Infant", de Clement Smint, constituem a base do novo campo (AVERY et al., 1984).

INSTALAÇÃO

Na instalação de uma unidade de atendimento ao RN e gestante tem-se seguindo o modelo de 'Sistema de Regionais Integrado e Hierarquizado'. Este modelo tem implícito a assistência integral à gestante e ao RN, sendo que a atenção é efetuada dentro do nível hierárquico em que o caso for indicado. No caso de maternidades, o sistema prevê três níveis com um adequado sistema de referência e contra-referência entre eles, a saber:

o PRIMÁRIO: será feito o acompanhamento de gestante e RN de baixo risco, identificando e encaminhado os casos de maior risco para os próximos níveis de assistência mais complexa.

o SECUNDÁRIO: acompanhará gestantes e RN de baixo e médio risco, selecionando e encaminhado casos de maior risco para os Centros mais habilitados para o seu atendimento

o TERCIÁRIO: destinado ao atendimentos de gestante e RN de alto risco e de internação de RN com algumas patologias, transportados de outras unidades para a Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN).

A UTIN deve ser localizada dentro de uma estrutura hospitalar que disponha de recursos para o diagnóstico e tratamento de qualquer tipo de patologia neonatal, incluindo os procedimentos especializados (cateterismo umbilical e cardíaco, cirurgia neonatal, assistência ventilatória, monitorização de dados vitais, etc.), próxima do centro cirúrgico e sala de parto.

A UTIN precisa ser bem planejada, para evitar falta ou leitos ociosos e para isto é preciso considerar alguns fatores importantes, como:

o Localização geográfica;

o População assistida;

o Taxa de crescimento populacional;

o Recursos disponíveis (físicos e humanos);

o Índice de prematuridade;

o Número de admissão potencial de uma UTIN;

o Ocupação média de um leito.

A UTIN pode ser dividida nas seguintes áreas:

o Sala de Admissão do RN (primeiros atendimentos): local aonde ocorre a recepção do RN de partos não contaminados e aonde permanecerão em observação nas primeiras quatro horas de vida. Cada sala deve ter, no máximo, seis leitos, com área mínima de 2,50m2 por berço.

o Sala para RN em Observação (opcional): destinada aos RN com mais de 4 horas de nascimento que, embora não patológicos, estejam por algum motivo impedidos de fazerem uso do alojamento conjunto. Cada sala deverá contar com, no máximo, quatro leitos, com área mínima de 2m2 por berço e distância de 60cm, no mínimo, por leito.

o Sala de Cuidados Intermediários: indicada para RN que precisarão de tratamento simples por problemas não infecciosos, ou para RN que sairam da fase aguda da doença mas necessitam de cuidados específicos de enfermagem. Cada sala deve ter, no máximo, seis leitos, com área de 2 a 2,5m2 por berço e espaço de 60 cm entre os berços.

o Sala de Cuidados Especiais (incluindo Unidade de Tratamento Intensivo): destinado a RN de alto risco que necessitem de recursos físicos e humanos especializados para prestação de cuidados médicos hospitalares constantes. Cada sala deve ter, no mínimo, quatro leitos, respeitando área mínima de 2,5m2 à 5m2, com espaço mínimo de 80cm entre berços.

o Isolamento : destinados aos RN com diagnóstico confirmado de de processo infeccioso, conforme as normas da Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH). Cada sala deve conter seis leitos, no máximo, área mínima de 2,5m2 por berço e distância mínima de 80cm. Deve ser considerada a proporção de berços para o total de RN, sendo adequado um berço de isolamento para cada 20 RN (5% do total de leitos).

A UTIN deve contar ainda, para o seu funcionamento, com:

 Posto de Enfermagem

 Sala de Serviço

 Rouparia

 Sala de Amamentação

 Área de Apoio:

 Depósito de Armazenamento de Material;

 Depósito de Armazenamento de Medicamento;

 Depósito para Equipamento;

 Sala de Ordenha/amamentação;

 Central de Enfermagem;

 Chefia de Enfermagem;

 Expurgo;

 Consultório/escritório médico;

 Repouso Médico.

 Serviço de Apoio:

 Laboratório próprio, equipado no mínimo com:

 Microcentrífuga;

 Bilirrubinômetro;

 Refratômetro;

 Aparelho de gasometria;

 Kit para glicemia;

 Kit para colheita de bacteriologia;

 Aparelho para dosagem de eletrólitos;

 Diagnóstico por imagem (raio-X, ultrassonografia e ecografia);

 Hemoterapia.

RECURSOS HUMANOS

A assistência a um RN exige vigilância constante de pessoal competente e bem treinado, dadas as características de emergência, freqüentemente oligossintomática, da patologia neonatal.

EQUIPE MÉDICA

- 1 MÉDICO CHEFE

- 1 MÉDICO PLANTONISTA/ 24H/ 100 NASCIMENTOS/ MÊS (deverá estar presente em todos os partos para realizar a assistência ao RN durante as 24h do dia.

-2 MÉDICOS DIARISTAS/100 NASCIMENTOS/ MÊS

EQUIPE DE ENFERMAGEM

A Equipe de Enfermagem da Unidade de Neonatologia deverá permanecer sob a supervisão constante de uma enfermeira com treinamento específico em neonatologia. Todo o pessoal auxiliar deve ser submetido a treinamento prévio e mantido em atualização constante e fixo no setor.

CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS

 A equipe de enfermagem deverá contar com, no mínimo, um elemento para cada quatro RN por plantão.

CUIDADOS ESPECIAIS

 A equipe de enfermagem deverá contar com um elemento para cada um ou dois RN, no máximo, por plantão.

OUTROS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DA UNIDADE NEONATAL

 Assistente Social;

 Fonoaudiológo;

 Nutricionista;

 Psicólogo;

 Fisioterapeuta e outros.

INDICAÇÃO PARA A UTIN

 Baixo peso, <1500g, grandes ou pequenos para idade gestacional;

 Pré-termo;

 Filho de mãe diabética;

 Malformação;

 Suspeita de infecção congênita;

 Icterícia não-fisiológica;

 Pós-maturidade;

 Asfixia perinatal;

 Duração do parto ativo: PRIMÍPARA: +24h, MULTÍPARA: + de 12h, Segundo Estágio: + de 2h;

 Anomalias congênitas importantes;

 Anemia Aguda;

 Síndrome Hemorrágicas;

 Convulsões;

 Pré e pós-operatório;

 Prolapso de Cordão Umbilical;

 Sofrimento fetal crônico, subagudo, ou agudo;

 Placenta prévia ou descolamento de placenta;

 Parto difícil ou tocotraumatismo;

 Gravidez múltipla;

 Parto cesárea (observação);

 Parto pélvico (observação);

 Oligo e polidrâmio;

 Membrana Hialina ou outra dificuldade respiratória;

 Sespis;

 Doença hemolítica;

 Cardiopatia congênita;

 RN sintomático.

SALA DE ISOLAMENTO

Os RN são isolados conforme as medidas de precaução:

TRANSMISSÃO AÉREA:

 Varicela, herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido.

 Sarampo.

TRANSMISSÃO POR GOTÍCULA:

 Doença invasiva por menigococo.

TRANSMISSÃO POR CONTATO:

 Herpes simples;

 Rubéola congênita;

 Colonizado por microrganismo multirrresistente;

 Processos infecciosos transferidos de outros setores.

PRECAUÇÕES PADRÃO

 Desacompanhado da mãe (isolamento para nascidos fora do hospital);

 Outras situações.

RECURSOS MATERIAIS

Todas as salas deverão ter número suficiente de pontos de vácuo, de oxigênio e de instalações elétricas.

SALA DE ADMISSÃO

Deverá ter

 Ante-sala com lavatório de água corrente e solução anti-séptica, de preferência acionada pelos pés ou cotovelos;

 Berço aquecido (um para cada 35 nascimentos/mês);

 Fonte de oxigênio canalizado (um para cada berço);

 Fonte de aspiração (uma para cada dois berços)

 Armário com roupas limpas;

 Antropômetro e uma balança (de preferência, eletrônica);

SALA DE OBSERVAÇÃO

 Ante-sala com lavatório de água corrente e solução anti-séptica, de preferência acionada pelos pés ou cotovelos;

 Berço, de preferência de acrílico, que permita mudanças de eixo horizontal (1 para cada 40 nascimentos/mês);

 Aparelho de fototerapia (1 para cada 3 berços);

SALA DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS

 Ante-sala com lavatório de água corrente e solução anti-séptica, de preferência acionada pelos pés ou cotovelos;

 Dispositivo de toalha de papel;

 Recipiente para toalhas usadas;

 Armário de roupas limpas;

 Hampers;

 Berço individuais, de preferência de acrílico;

 Fonte de oxigênio canalizado (um para dois berços);

 Fonte de aspiração (uma para cada dois berços);

 Tomadas elétricas com terragem (um para cada berço);

 Uma balança para cada 10 RN (de preferência eletrônica);

 Aparelho de fototerapia (1 para cada 2 berços);

 Otoscópio, oftalmoscópio, martelo de pesquisa de reflexo;

 Medidor de pressão não-invasivo (1 para cada 3 berços);

 Material para reanimação do RN de tamanho adequado;

 Material para cauterização umbilical;

 Berço aquecido (um para cada 120 nascimentos/mês);

 Oxímetro, um para cada incubadora;

 Nebulizadores e umidificadores;

 Capacetes, um para dois RN;

 Incubadoras, uma para cada 120 nascimentos/mês;

SALA DE CUIDADOS ESPECIAIS (UTI E SEMI - INTENSIVO)

Deverá ter:

 Instalações elétricas: 10 a 20 tomadas elétricas aterradas e ligadas aos circuitos de emergência do gerador;

 Dois a quatro pontos de oxigênio por leito;

 Dois pontos de ar comprimido por leito;

 Dois a três pontos de vácuo por leito;

 Iluminação suplementar através de aparelho de braço articulado;

 Temperatura mantida entre 27 a 280C;

 Umidade relativa do ar em 50%;

 Piso sem fresta e lavável;

 Ante-sala com lavatório de água corrente e solução anti-séptica, de preferência acionada pelos pés ou cotovelos;

 Teto rebaixado para facilitar a limpeza;

 Portas e esquadrias pintadas com tinta lavável;

 Itens de segurança anti-incêndio e saída de emergência;

 Um monitor de freqüência cardíaca por leito;

 Um monitor de apnéia por leito;

 Um respirador por leito;

 Capacetes, um por leito;

 Oxímetro, um para cada incubadora;

 Nebulizadores e umidificadores, um por leito;

 Um medidor de pressão não-invasivo, um por leito;

 Material para reanimação do RN de tamanho adequado;

 Um bomba de infusão por leito;

 Aparelho de fototerapia, 1 por leito;

 Um aparelho portátil de RX, um de ultrassonografia com transdutor neonatal;

 Material descartável;

 Um saturímetro por leito;

 Incubadora de parede dupla, uma para cada 30 nascimentos/mês.

ISOLAMENTO

 Incubadora de parede dupla, 1% do número de nascimentos/mês;

 Aparelho de fototerapia, 0,5% dos nascimentos/mês;

 Ante-sala com lavatório de água corrente e solução anti-séptica, de preferência acionada pelos pés ou cotovelos e com pressão negativa;

 10% dos leitos de isolamento deverão ser leitos de cuidados intensivos. Os leitos intensivos, sempre que possível, deverão estar em box próprio, isolado dos demais.

CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR EM UTI NEONATAL

O melhor meio de evitar infecção hospitalar dentro de uma UTI Neonatal e em todo hospital é a lavagem de mãos.

ENTRADA NA UNIDADE:

 Limitada aos profissionais do setor, médicos de outros setores, quando em interconsulta, fisioterapeutas, outros profissionais da equipe multidisciplinar, pais dos RN internados;

 Cuidados antes de entrar na unidade: ter unhas curtas; prender o cabelo, quando longo; retirar anéis, pulseiras, relógio, aliança. Após estes cuidados, realizar a lavagem das mãos.

LAVAGEM DE MÃOS - PARA QUE SERVE:

 Visa a remoção da flora transitória, camada de células descamativas, suor, oleosidade da pele e, quando associado a um anti-séptico, promove a diminuição da flora residente.

LAVAGEM DE MÃOS - QUANDO REALIZAR:

 Sempre que entrar ou sair da Unidade;

 Quando as mãos estiverem sujas;

 Antes e após o contato com o paciente;

 Após contato com secreções e fluidos corporais;

 Sempre que manipular materiais e equipamentos que estavam em contato com o paciente;

 No preparo de materiais e equipamentos;

 Na manipulação de medicamentos;

 Antes de procedimentos invasivos.

COMO LAVAR:

 Friccionar as mãos com água e sabão líquido ou solução anti-séptica degermante por aproximadamente 15 segundos pelas diferentes faces, espaços interdigitais, unhas;

 Proceder também a lavagem do antebraço;

 Enxaguar com água corrente;

 Enxugar com papel toalha;

 Em procedimentos cirúrgicos deve-se lavar as mãos com solução anti-séptica degermante durante 5 minutos enxugando-as com compressa estéril.

Observação: O uso de luvas não substitui a lavagem das mãos que deve realizada antes e após a retirada das mesmas.

A lavagem de mãos pode ser realizada com sabão comum ou feita a desinfecção com álcool glicerinado em procedimentos de baixo risco ou situações emergenciais, quando é necessário o uso de antisséptico e as mãos não apresentam sujidade.

ENFERMAGEM NA UTI NEONATAL

O trabalho da enfermeira dentro de uma UTIN é um desafio constante, pois requer vigilância, habilidade, respeito e sensibilidade, porque o paciente que vai ser atendido não fala, é extremamente vulnerável e altamente dependente da equipe que lhe está prestando assistência. Segundo Okikawa & Lund, o planejamento e a liberação de cuidados de enfermagem a neonatos gravemente enfermos, constitui um processo muito complexo e cuidadoso, e requer uma cuidadosa avaliação para determinar a eficácia tanto da terapia médica quanto da enfermagem (apud KLAUS & FANAROFF, 1994)

A enfermeira é responsável por promover a adaptação do RN ao meio externo (manutenção do equilíbrio térmico adequado, quantidade de umidade, luz, som e estimulo cutâneo), observar o quadro clínico (monitorização de sinais vitais e emprego de procedimentos de assistência especial), fornecer alimentação adequada para suprir as necessidades metabólicas dos sistemas orgânicos em desenvolvimento (se possível, aleitamento materno), realizar controle de infecção, estimular o RN, educar os pais, estimular visitas familiares, elaborar e manter um plano educacional, organizar, administrar e coordenar a assistência de enfermagem ao RN e a mãe, desenvolver atividades multidisciplinares, orientar o ensino e supervisionar os cuidados de enfermagem prestados, entre outras atividades (VIEGAS, 1986; FONTES 1984).

Em neonatologia é necessário a conscientização de que quanto mais cedo forem identificados os fatores de risco para o RN, melhores as condições para serem ajudados. Este é um dos papéis da enfermagem neonatal para promover segurança ao RN.

Além da assistência ao RN, caberá enfermagem o controle do uso e conservação dos materiais e instrumental, registro de todas as ocorrências importantes referentes ao RN, bem como ao pessoal, as mudanças de procedimento, entre outras coisas.

Um aspecto importante para assistência de enfermagem neonatal é a criação de um ambiente propício para o tratamento do RN, livre de estímulos nocivos, que promova o desenvolvimento positivo do RN e minimize os efeitos negativos da doença e da separação dos pais.

O papel da enfermagem envolve o relacionamento com os familiares do RN. No período neonatal estaria fortalecendo-se o vínculo afetivo entre mãe e filho, mas quando a criança precisa ser encaminhada para uma UTIN, logo após o parto, esta ligação fica prejudicada. A enfermeira deve ajudar os pais a começarem a estabelecer o vínculo com seu filho durante a internação na UTIN. É necessário explicar os procedimentos realizados, o tratamento e reforçar continuamente as informações passadas pelo médico do RN em relação à sua condição e prognóstico. A enfermeira constitui, portanto, a fonte de apoio para os pais.

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LINKS INTERESSANTES

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ALTA HOSPITALAR DA CRIANÇA: IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM

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BIBLIOGRAFIA

AVERY, G.B. Neonatologia, Fisiologia e Tratamento do Recém-Nascido. 2 ed., Rio de Janeiro: Medsi, 1984, 1035 p.

CALIL, R.; VEIGA, J.F.F. Controle de Infecção em Neonatologia , texto ainda não publicado.

DINIZ, E.M.A. et al. Manual de Neonatologia. São Paulo: Sociedade de Pediatria de São Paulo, Physi Revinter, 1994, 342 p.

FONTES, J.A.S. Perinatologia Social. São Paulo: Fundo Editorial BYK, Proceinx, 1984, 892 p.

MIURA, E. Neonatologia: Princípio e Prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991

ALBANO, N; MIRANDA, L.E.V. Organizão da Unidade de Tratamento Intensivo. In VIEGAS, D.; MORAIS, R.V.; Neonatologia Clínica e Cirúrgica. São Paulo: Ateneu, 1986,p 367-70.

VEIGAS, D.; GRAJWER, L.A.; GRINFELD, H.; SILVA, L.L.A. A Assistência ao Recém Nascido de Alto Risco. In: VIEGAS, D.; MORAIS, R.V. Neonatologia Clínica e Cirúrgica. São Paulo: Ateneu, 1986, p. 351-65.

GRAJWER, L.A. Necessidades Básicas de Equipamentos em uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal. In: VIEGAS, D.; MORAIS, R.V. Neonatologia Clínica e Cirúrgica. São Paulo: Ateneu, 1986, p. 371-77.

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A autora desta página é bolsista de Iniciação Científica da FAPESP.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Helena Baena de Moraes Lopes

Agradecimentos: Profa. Ianê Nogueira do Vale pela revisão do texto e cessão das fotos.

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