Ventilação Mecânica em Pacientes Neurológicos

Ventilação Mecânica em Pacientes Neurológicos

O principal objetivo da ventilação mecânica nos pacientes neurológicos com lesão aguda é evitar a hipoxemia e evitar a hiperóxia nos quadros de encefalopatia anóxica-isquêmica.

Pacientes com escala de coma de Glasgow < 8 e com reflexo de tosse abolido devem ser submetidos à intubação orotraqueal. No caso de pacientes com suspeita ou que apresentem hipertensão intracraniana, esse procedimento deve ser rápido, para evitar lesão cerebral secundária devido ao aumento da PIC (pressão intracraniana). Nesse caso deve-se utilizar sedativos com baixo efeito cardiopressor e bloqueadores neuromuscular de ação rápida.

Não é recomendado a utilização da hiperventilação profilática ou prolongada, ainda na fase aguda da lesão, devendo nesse momento manter os níveis de PaCO2 entre 35 – 40 mmHg, a hiperventilação será indicada nos casos de herniação cerebral, como terapia de resgate. Além disso vale lembrar que em casos de pacientes com AVC isquêmico agudo deve-se evitar PaCO2 < 35mmHg por risco de isquemia na área de penumbra.

Nos casos de pacientes que evoluem com quadro de SARA associado é recomendado à utilização de estratégia protetora para SARA, sempre mantendo monitorizarão de PIC (pressão intracraniana) e PPC (pressão de perfusão cerebral). Nos casos de SARA grave, o uso de PEEP alto deve ser individualizado, com monitorizarão continua da PIC, já que pode haver elevação da mesma com redução da complacência pulmonar e cerebral associadas.

Com relação ao ajuste da ventilação mecânica para esses pacientes é preferível o uso do modo volume controlado (VCV), principalmente na fase aguda da lesão, a fim de evitar variações do volume corrente. Lembrando ainda que pacientes com lesão neurológica grave na fase aguda com hipertensão intracraniana não devem ser mantidos em modalidade ventilatória espontânea.

Algumas estratégias ventilatórias não convencionais, como manobras de recrutamento, posição prona e oxigenação por membrana extracorpórea podem ser utilizadas quando há comprometimento pulmonar grave.

Vale lembrar ainda que o posicionamento no leito com cabeceira elevada entre 30 – 45 graus é recomendado, uma vez que melhora o retorno venoso e diminui a influência da PEEP sobre a PIC.

Ventilação Mecânica em Pacientes Neuromusculares

O comprometimento respiratório nas doenças neuromusculares bem como a utilização da ventilação mecânica irá depender do local de origem dessa lesão, podendo ser desde lesões medulares até o comprometimento do músculo propriamente dito, como exemplo temos:

Local da Lesão Exemplo

Medula Espinhal Mielite transversa, Trauma

Neurônio Motor Esclerose lateral amiotrófica, Poliomielite

Nervos Periféricos Polineuropatias

Junção Neuromuscular Miastenia Gravis, Botulismo

Músculos Miopatias, Distrofias musculares

Iremos abordar o uso da ventilação mecânica em algumas das principais doenças neuromusculares, das quais destacamos:

Polirradiculoneurite Aguda (Síndrome de Guillain- Barré):

O principal fator que leva a necessidade do uso da ventilação mecânica em quase um terço desses pacientes é a fraqueza muscular generalizada que os acomete de forma rápida e progressiva e o envolvimento bulbar associado. Esses pacientes devem ser avaliados regularmente com as medidas de Pimáx, Pemáx e Capacidade Vital (CV), sendo que aqueles que apresentam Pimax < -30 cm H2O, Pemax < 40 cmH2O, CV < 20 mL/Kg, ou redução na CV em mais de 30% tem indicação para intubação eletiva. A ventilação mecânica não invasiva (VNI) apresenta bons resultados nesses pacientes, porém o seu uso deve ser feito de forma cuidadosa, sendo que a intubação não deve ser retardada quando há piora da função pulmonar. A traqueostomia deve ser considerada quando as provas de função pulmonar não apresentarem melhoras por um período de aproximadamente duas semanas após intubação.

Miastenia Gravis

A insuficiência respiratória está presente na crise miastênica devido a falência da placa neuromuscular que pode estar associada a fraqueza bulbar.