Estudo de caso

Identificação:

Sexo: (  ) Feminino (   ) Masculino              Idade:              Tempo de internação:

Escolaridade:                                                                      Profissão

Dados clínicos

Queixa principal

História da doença atual:

História da doença pregressa:

História familiar:

Diagnóstico clínico:

Exame Físico

Nível de consciência
Cabelos
Olhos e conjuntiva
Bolha gordura de Bichat
Musculatura temporal
Lábios
Língua
Gengiva
Dentição
Fossas supra e intraclaviculares
Perfusão das extremidades
Consumo muscular interósseo
Unhas
Abdome
Edema

Sintomas Gastrointestinais

Náuseas	(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia: ao se alimentar
Vômitos	(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:
Diarréia	(  ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:
Constipação	(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:
Disfagia	(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:
Odinofagia	(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:
Pirose	(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:
Flatulência	(  ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:

Avaliação antropométrica

Dados antropométricos	Avaliação	Classificação
Peso atual (Kg)
Peso usual (Kg)
Estatura (m)
% Perda de peso / mês
IMC (Kg/m2 )
DCT (mm)2
CB (cm)
CMB2
CC (cm)

Avaliação bioquímica

Dados bioquímicos	Valores de referência	Avaliação	Classificação
Hemácias	4-5,5 milhões/mm3
Hemoglobina	13,5-18 g/dL – H 11,5-16,4 g/dL - M
Hematócrito	36-50%
Leucócitos	5-9 mil/ mm3
Linfócitos	1,3-3,4 mil/ mm3
CTL	< 1.500/ mm3
Plaquetas	200-400 mil/ mm3
Proteínas totais	6,5-7,7 g/dL
Albumina	3,9-4,6 g/dL
Globulina	2,3-3,5 g/dL
Colesterol total	< 200 mg/dL-desejável 200–239 mg/dL – limítrofe > 240 mg/dL - alto
LDL-colesterol	100-129 mg/dL-desejável 130-159 mg/dL – limítrofe > 160 mg/dL - alto
HDL-colesterol	> 60 mg/dL – desejável
Triglicerídios	< 150 mg/dL
Glicose	< 100 mg/dL
Uréia	20-40 mg/dL
Creatinina	1-2 mg/dL
Ácido úrico	2 – 5 mg/mL
AST	5 – 40 U Karmen/mL
ALT	5 – 35 U Karmen/mL
Fosfatase	21-85 UI
Fórmula de Friedewald = LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 (válida se TG < 400 mg/dL)

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