Questionario de Consumo da linhaça

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO CONSUMO DE LINHAÇA

Data: _____/______/___________

1. Dados Pessoais

Nome: ___________________________________________________

Idade: (  ) 20 – 30        (  ) 31- 40        (  ) 41- 50        (  ) 51- 60

Peso: __________        Altura: __________         IMC__________

Sexo: Masculino (  )        Feminino (  )

Estado Civil: (  ) Casado(a)        (  ) Solteiro(a)        (  ) Outros

Grau de Instrução:

Ensino Fundamental        (  ) Completo                (  ) Incompleto

Ensino Médio                (  ) Completo                (  ) Incompleto

Ensino Superior                (  ) Completo                (  ) Incompleto

Atividade Profissional: _____________________________________

Renda Familiar Aproximada: ________________________________

1. Você conhece a Linhaça? (  ) Sim        (  ) Não
2. Você conhece algum beneficio relacionado ao consumo da linhaça? (perda de peso, controle de diabetes, prevenção do câncer, redução do colesterol, combate da acne, regulariza o intestino).

____________________________________________________________________________________________________________________

1. Você consome alimentos que contenham a linhaça? (  ) Sim  (  ) Não
2. Se não consome, qual seria o motivo? (não conhece, é caro, não gosta do sabor, não sabe preparar, outros)

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1. Se consome, qual a frequência? (diariamente, semanalmente, mensalmente) _____________________________________________.
2. Há quanto tempo faz o uso da linhaça? ( Menos de seis meses, um ano ou mais de um ano) ____________________________________.
3. Quais produtos contendo a linhaça que você consome? (pão, bolo, cereais, macarrão, barra de cereais, semente da linhaça, farinha da linhaça, óleo de linhaça) _____________________________________
4. Atualmente  como é o funcionamento do seu intestino?

(  ) 1 vez ao dia

(  ) + de 1 vez ao dia

(  ) 1 vez por semana

(  ) + de uma vez por semana

APÓS O CONSUMO DA LINHAÇA

Data:_____/_____/__________

1. Após o consumo da linhaça por 7 (sete) dias você teve melhora no funcionamento intestinal?                 (  ) Sim        (  ) Não
2. Atualmente, como esta o seu funcionamento intestinal?

(  ) 1 vez ao dia

(  ) + de 1 vez ao dia

(  ) 1 vez por semana

(  ) + de uma vez por semana

1. Peso Atual: _____________________

CURSO DE NUTRIÇÃO

UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO – UNIAN

ALIMENTOS FUNCIONAIS – BENEFÍCIOS DA LINHAÇA

SÃO BERNARDO DO CAMPO

2015

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