Resolução de estudo de caso

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Universidade do Sul de Santa Catarina Curso Nutrição Terapia Nutricional Profª Cristini Turatti e Profª Marília C. Araujo

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Nomes dos alunos: Ariel Polla
                          Letícia Sombrio Westphal

DATA: ___/____/_____

        

CASO CLÍNICO

Diagnóstico Clínico:___________________________________________

História do Paciente: Paciente E.C.B., gênero masculino, 63 anos, natural de Laguna – Santa Catarina, residente na mesma cidade, casado, mora apenas com sua esposa. Possui o ensino fundamental e trabalha como pedreiro.

        Por encontrar-se acamado e não comunicativo, a coleta de dados se deu através de sua acompanhante – esposa. Esta declarou que o paciente foi tabagista durante 47 anos, tendo esse hábito interrompido a cerca de 6 meses quando foi diagnosticado a sua patologia. A mesma também informou que o paciente tinha o hábito de ingerir uma dose de aguardente diariamente antes do almoço, também parando após o diagnóstico.

        De acordo com informações fornecidas, E. C. B. possui histórico familiar de Diabetes Mellitus (DM) (irmãos e mãe) e mãe e pai com óbito de Câncer de mama e próstata, respectivamente.

        Em janeiro de 2015 o paciente procurou o posto de saúde de sua comunidade alegando alterações de hábitos alimentares há 4 meses, com dificuldade de comer alguns alimentos e que a dieta mais pastosa conseguia ingerir melhor e uma perda de peso de 10kg. Durante esse período relatou que sentia dispepsia e distensão no estômago ao comer. Sendo solicitado exames pelo médico que o atendeu, o paciente recebeu o diagnóstico clínico de neoplasia maligna de estômago e foi orientado que deveria sofrer intervenção cirúrgica o mais breve possível. Foi encaminhado ao médico oncologista para melhor análise e continuação do tratamento.

        No dia 26 de fevereiro de 2015 o paciente deu entrada no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) para gastrectomia parcial, nesse período estava pesando 72kg conforme dados do sistema eletrônico TASY. Em março do mesmo ano o paciente recebeu alta do hospital com dieta de evolução (líquida, cremosa, pastosa e branda) conforme a aceitação. Retorno em abril para iniciar tratamento quimioterápico, fazendo sessões a cada 15 dias até outubro de 2015.

        Em setembro de 2015, foi verificado baixa ingestão alimentar, perda de peso grave, náuseas e vômitos (sintomas da quimioterapia) levando à alteração da dieta oral para Enteral. Foi sugerido em períodos anteriores a colocação de sonda, mas o paciente não havia aceitado.

A partir de 15 de setembro de 2015, foi solicitado pela nutricionista do hospital modificação de via de alimentação, passando a ser utilizada Terapia de Nutrição Enteral, com sonda pós-pilórica, condição que o paciente se encontra atualmente, sendo bem tolerada, com diminuição da frequência de vômitos e náuseas. Ficou internado durante 20 dias, retornando para seu domicílio com dieta enteral.

Avaliação Nutricional:

Dados Antropométricos

Medidas antropométricas do paciente

Medida	Valor Encontrado
Peso usual	82 kg
Peso atual (03/10/2015)	61 kg
Estatura	1,72 m
Circunferência Braquial (CB)	20,5 cm
Dobra Cutânea Tricipital	8mm
Circunferência da Panturrilha	27cm

Exame Físico

Através do exame físico foi possível observar alterações na escápula e clavícula que estavam proeminentes, cabelo e pele levemente ressecada, possíveis indícios de deficiências nutricionais.

Dados Laboratoriais

Exames laboratoriais do paciente E.C.B., Tubarão/SC, setembro de 2015.

Exame	Resultado	Valor de referencia
Creatinina	0,4 mg/dl	0,4 a 1,4 mg/dl
Glicose	113 mg/d	70 a 99 mg/dl
Lactato	20,5 mg/dl	5,7 a 22 mg/dl
Proteína C reativa	12 mg/l	<5 mg/l
Ureia	19 mg/dl	10 a 50 mg/dl
Hematócrito	30%	40-54%
Hemoglobina	10,2 g/dl	14 a 17g/dl
Hemácias	3,31 milhões/mm3	4,6 a 6,2 milhões/mm3
Volume Corpuscular Médio (VCM)	90,6 fl	86 a 98 fl
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM)	30,8 pg	27 a 32 pg
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM)	34 g/dl	32 a 36 g/dl
Distribuição de Eritrócitos (RDW)	14,3%	11 a 15%
Contagem de Plaquetas	379 milhões/mm3	140 a 400 milhões/mm3
Leucócitos	4120 mm3	5 a 10 mil/mm3

Fonte: Prontuário eletrônico TASY