Roteiro para apresentação oral Estudo de caso acompanhamento por dez dias

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Roteiro para apresentação oral

Estudo de caso acompanhamento por dez dias

Identificação: A. C.
Sexo: (  ) Feminino ( x  ) Masculino	Idade:   61 anos	Tempo de internação: 12 dias
Escolaridade:  -                                           Profissão: Aposentado
Dados clínicos
Queixa principal: diarreia presente a 2 meses c/ mais de 20 episódios/dia
História da doença atual:  Paciente com diarreia há 90 dias nega sangramento, Relata febre a 3 dias, dor abdominal em cólicas. Internado anteriormente em 21/09/15  - Colite crônica em atividade com diarreia e sangramento.
História da doença pregressa:  Paciente procedente do PS com história de mal estra, hipotensão e tremores. Bacteremia a um dia. Apresenta doença inflamatória em cólon com diarreia persistente apesar de uso de Remicade, Azatioprina e Mesalazina. Paciente com doença de crohn em acompanhamento, vem com historia de febre há 3 dias, associada a sangramento nas fezes, com dor abdominal refratária ao uso de analgésicos. Neoplasia boca e faringe em Março, 2015. Já operado por estenose há 9 anos com ressecção de sigmoide Melanoma de pele
História familiar: Relata histórico de câncer mãe, pai e irmãos.
Diagnóstico clínico: Doença de Chron ativa, Sepse de foco abdominal Bacteremia, diarreia crônica (há um mês).

Exame Físico

Nível de consciência	Lúcido e orientado em tempo e espaço (LOTE)
Cabelos	Sem alterações
Olhos e conjuntiva	Sem alterações
Bolha gordura de Bichat	Em depleção
Musculatura temporal	Sem alterações
Lábios	Sem alterações
Língua	Possui apenas metade da língua.
Gengiva	Sem alterações
Dentição	Própria
Fossas supra e intraclaviculares	Preservadas
Perfusão das extremidades	Preservada
Consumo muscular interósseo	Preservado
Unhas	Sem alterações
Abdome	Plano, flácido e doloroso a palpação
Edema	Ausente

Sintomas Gastrointestinais

Náuseas	(   ) Sim ( x ) Não  Frequência/dia:
Vômitos	(   ) Sim ( x) Não  Frequência/dia:
Diarréia	( x ) Sim (  ) Não  Frequência/dia:  20x dia
Constipação	(   ) Sim (x ) Não  Frequência/dia:
Disfagia	(   ) Sim ( x) Não  Frequência/dia:
Odinofagia	(   ) Sim ( x ) Não  Frequência/dia:
Pirose	(   ) Sim (x ) Não  Frequência/dia:
Flatulência	(  ) Sim ( x  ) Não  Frequência/dia:

Avaliação antropométrica

Dados antropométricos	Avaliação	Classificação
Peso atual (Kg)	52,90	Peso inadequado para a idade.
Peso ideal (Kg)	64,9
Estatura (m)	1,72
% Perda de peso / mês
IMC (Kg/m2 )	17,93	Magreza (Lipschitz, 1994)
DCT (mm)2	8	72,72% Desnutrição moderada (Blackburn & Thornton, 1979).
CB (cm)	25,5	80,44% Desnutrição leve (Blackburn & Thornton, 1979).
CMB2	17,88	64,31% Desnutrição grave (Blackburn & Thornton, 1979).
CC (cm)	89	Sem risco de doenças cardiovasculares.

Avaliação bioquímica - Primeiro dia de Consulta dia 29/10/15

Dados bioquímicos	Valores de referência	Avaliação	Classificação
Hemácias	4-5,5 milhões/mm3	4,11 milhões/mm3	Normal
Hemoglobina	13,5 – 17,5 g/dL	11,5 g/dL	Anormal (abaixo)
Hematócrito	39-50%	36%	Anormal (abaixo)
Leucócitos	3,5 – 10,5 mil/ mm3	4,100/mm3	Normal
Linfócitos	0,9-2,9 mil/ mm3	1,080/mm3	Normal
CTL	< 1.500/ mm3	-	-
Plaquetas	150-450 mil/ mm3	216 mil/mm3	Normal
Proteínas totais	6,5-8,1g/dL	4,7 g/dL	Anormal (abaixo)
Albumina	3,5-5,2 g/dL	2,7 g/dL	Anormal (abaixo)
Globulina	2,3-3,5 g/dL	-	-
Colesterol total	< 200 mg/dL-desejável 200–239 mg/dL – limítrofe > 240 mg/dL - alto	-	-
LDL-colesterol	100-129 mg/dL-desejável 130-159 mg/dL – limítrofe > 160 mg/dL - alto	-	-
HDL-colesterol	> 60 mg/dL – desejável	-	-
Triglicerídios	< 150 mg/dL	-	-
Glicose	75-99 mg/dL	92 mg/dL	Normal
Uréia	10-50 mg/dL	41 mg/dL	Normal
Creatinina	0,70-1,30 mg/dL	0,77 mg/dL	Normal
Ácido úrico	2 – 5 mg/mL	-	-
AST   (TGO)	Até 37 U Karmen/mL	27 Karmen/mL	Normal
ALT  (TGP)	Até 41 U Karmen/mL	13 Karmen/mL	Normal
Fosfatase Alcalia	40-129 U/L	65 U/L	Normal
Sódio	137-145 mEq/L	141 mEq/L	Normal
PCR	5,0 -20 mg/dL	7,87mg /dL	Normal
Potássio	3,5-4,5 mEq/L	4,8 mEq/L	Anormal (elevado)
TTPA	0,86-1,19 segundos	1,24s	Anormal (elevado)
GAMA-GT	12-73 U/L	70 U/L	Normal
Cloro	98-107 mmol/L	105	Normal
Cálcio	1,11-1,40 mmol/L	1,28 mmol/L	Normal
Ácido Láctico	8,1-15,3 mg/dL	10mg/dL	Normal
Magnésio	1,6- 2,6 mg/dL	1,8 mg/dL	Normal
Fórmula de Friedewald = LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 (válida se TG < 400 mg/dL)