CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS EM PACIENTES ANTICOAGULADOS

 CIRURGIAS ODONTÓLOGICOS EM PACIENTES ANTICOAGULADOS

Os pacientes com transtornos de coagulação sanguínea representam um grupo que requer atenção e cuidados especiais na prática odontológica. O cirurgião-dentista precisa estar preparado para oferecer o tratamento adequado a esses pacientes, o qual depende da severidade da doença e do tipo de procedimento a ser realizado (QUINTERO-PARADA et al., 2004).

Com o crescente número de hipocoagulados, o profissional acaba adotando certas precauções antes de iniciar o tratamento odontológico. A anamnese dirigida ao problema, o exame físico extrabucal, avaliação dos sinais vitais e adoção de simples medidas preventivas, são imprescindíveis para maior segurança durante o tratamento (ANDRADE- VIVIANE). Também é importante obter o nome e contato do médico que prescreve a terapêutica assim como do que faz a monitoração e a periodicidade dos controles e a estabilidade dos valores de INR e da terapêutica(HERMAN W W et al., 1997).

 Procedimentos considerados invasivos, como nas cirurgias (exodontia, cirurgia periodontal, colocação de implantes dentre outros) é necessário um maior planejamento e uma avaliação sistêmica criteriosa procurando evitar a possibilidade de trombose, facilitada pela interrupção do uso do anticoagulante, como também minimizando as chances de ocorrência de um quadro hemorrágico grave, o qual possa levar risco à vida do paciente (ROSS, 2005; BATISTA, 2010).

Segundo Scully (2002), o valor do INR não é mais significativo que um conjunto de fatores que determinam o estado geral do paciente, onde permite avaliar um melhor planejamento terapêutico com a presença de outros fatores que podem influenciar o risco para hemorragias, como o uso de outros medicamentos, a extensão do trauma cirúrgico, a saúde periodontal, além do julgamento clínico do médico sobre o atual estágio da doença do paciente e a sua terapia anticoagulante.

 A retirada ou não do anticoagulante em períodos pré-operatórios, como o objetivo de evitar uma possível hemorragia é muito grande e controversa. Na atualidade, a retirada do anticoagulante vem sendo cada vez mais contra indicado, devido aos riscos de ocorrência de eventos tromboembólicos, até mesmo fatais, quando considera que a hemorragia pode ou não ocorrer, muitas vezes de fácil controle. No caso particular da Varfarina a retirada por dois dias, aumenta o risco de eventos tromboembólicos em 1 % (WEBSTER; WILDE, 2000).

A conduta realizada há vários anos é de interromper ou reduzir a dosagem do medicamento por alguns dias antes da cirurgia( Blinder D et,al 2001). Em uma pesquisa, constatou -se que mais de 70% dos médicos entrevistados orientam a interrupção do tratamento para a maioria dos procedimentos dentários (Wahl, Howell 13). No entanto, nos dias atuais alguns autores sugerem a realização do procedimento sem qualquer interrupção ou modificação do tratamento, mas com ênfase em medidas preventivas e de hemostático local (Linnebur 2,4,9,11,12,14-16).

A prática de não interrupção da medicação anticoagulante vem sendo preconizada por um número crescente de pesquisas na atualidade frente à incidência mínima de episódios hemorrágicos após procedimentos cirúrgicos cujos valores de TP ou de INR dos pacientes estavam dentro dos índices terapêuticos aceitáveis. Esse protocolo tem sido ainda mais reforçado baseado na utilização de hemostáticos locais, afirmando a eficiência dos mesmos na prevenção e controle de hemorragias pós-operatórias (BATISTA, 2010).

Segundo Jeske e Suchko (2003), procedimentos cirúrgicos odontológicos como exodontias simples ou mínimo de sangramento esperado, um INR até 4 é aceitável; nos casos de sangramento moderado, como por exemplo extrações de terceiros molares ou exodontias múltiplas, o INR não deverá ser ultrapassar o valor de 3. Em situações cujo INR exceder o valor de 5, procedimentos cirúrgicos, de modo geral, são desaconselhados.

ESTUDO DE CASOS CLINICOS

Um estudo realizado por Campbell et al. (2000) teve como objetivo a comparação do risco de hemorragia após exodontia em pacientes que faziam uso permanente de varfarina com pacientes não anticoagulados. O grupo dos pacientes que faziam uso de varfarina foi subdividido em dois grupos. No primeiro com 20 pacientes, os indivíduos mantiveram o uso do anticoagulante enquanto no segundo, com 13 indivíduos, a terapia foi interrompida três dias antes do procedimento. No grupo controle, formado por 10 pacientes, não se fazia uso da medicação anticoagulante. Após as exodontias, não foram constatados nenhum episódio de hemorragia pós-operatória. Baseado nos resultados, os autores concluíram que procedimentos de cirurgia odontológica poderiam ser realizados sem necessidade de alterar a terapia anticoagulante.

Segundo Evans et al. (2002) ao realizar um estudo com 117 pacientes que foram submetidos a cirurgia com o objetivo de analisar a necessidade de interrupção da medicação anticoagulante previamente aos procedimentos de exodontia, sendo que o INR foi avaliado em ambos os grupos . Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes que suspenderam a medicação 2 dias antes da extração, e outro que não interrompeu o uso da varfarina. No primeiro grupo, com a interrupção da varfarina, a média foi menor que 2 e no grupo em uso da medicação, o INR variou de 2 à 4. O estudo demonstra que pacientes usando cumarínicos com INR menor que 4,1 podem ser submetidos à exodontias sem alteração na medicação, pois nenhum episódio hemorrágico significativo foi evidenciado.

De acordo com Scully e Wolff (2002), exodontias de um a três elementos, em pacientes com INR inferior a 3,5 e sem fatores adicionais de risco à hemorragia, podem ser realizadas sem alteração da medicação anticoagulante, associadas a hemostáticos locais.

Segundo Dantas et al (2003 a2006), Ao realizar um levantamento retrospectivo de 26 prontuários de pacientes anticoagulados com dicumarínicos submetidos a cirurgias odontológicas ambulatoriais, atendidos no Serviço de Odontologia do Hospital Brigadeiro, no ano de 2003 a 2006. Foram anotados: idade na época do procedimento, gênero, valor de INR, tipo de cirurgia, a utilização ou não de algum hemostático local e a ocorrência de sangramento pós-operatório. Os pacientes realizaram a cirurgia sem realizar alterações na terapia anticoagulante. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, respeitando os princípios fundamentais da cirurgia. Qualquer complicação cirúrgica relacionada à hemorragia ou infecção foi considerada.