O Tratamento em Feridas de Animais Domésticos

Feridas em animais domésticos

• As feridas acidentais são aquelas que não são propositalmente causadas. Normalmente as feridas causadas nas cirurgias são feridas incisas, que são produzidas em um ambiente controlado. Então nas feridas cirúrgicas em cirurgias limpas e eletivas é esperado que a cicatrização seja de primeira intenção dentro dos padrões fisiológicos  e sem complicações. E o que seria a complicação primordial para desclassificar um processo cicatricial de primeira intenção? Seria a inflamação excessiva seguida de supuração por deiscência de pontos.

• Deve-se diferenciar dois aspectos básicos em manejo de feridas: Se é uma ferida cirúrgica ou traumática, e que vai diferenciar a primeira da segunda será a congruência de bordas, mínima perda tecidual, mínimo trauma no local , inflamação controlada com baixa repercussão e principalmente o que não tem é fonte considerável de infecção. O trauma e a extensão das lesões aos tecidos circunvizinhos também são muito importantes, pois isso norteia a evolução do processo cicatricial. Obviamente quando um animal se machuca ele sofre um trauma e o agente causador do trauma em patologia cirúrgica é considerado um agente traumático.

• Localização e função comprometida: Nem sempre uma ferida muito grande vai comprometer alguma função e às vezes uma pequena ferida vai levar á um grande comprometimento da função. Devendo sempre ser avaliado em um exame clinico, pois isso vai nortear também o tipo de tratamento que você vai dispensar para esse animal. O reestabelecimento de algumas funções orgânicas deve ser imediato, pois pode fazer com que o animal desenvolva problemas mais graves ou ate a morte.

• Presença de corpo estranho: Não haverá cicatrização em termos viáveis com corpos estranhos alojados no local da ferida. Todo corpo estranho deve ser removido, pois é um fator impeditivo para o processo de cicatrização.
• O que é uma ferida? Ferida é uma solução de continuidade através do epitélio, uma dissolução da continuidade ou uma interrupção da continuidade dos tecidos ou órgãos causados por um agente traumático que seja físico, mecânicos ou químico.
• Classificação das feridas:

As feridas podem ser externas quando atingem a pele que são as mais comuns ou internas quando atingem a mucosa. Superficiais quando se limitam a espessura da derme ou profundas quando atingem órgãos e tecidos adjacentes como músculos, tendões e articulações que são feridas mais graves. Penetrantes ou cavitárias quando o objeto for perfurante ou atingir alguma cavidade.

• Abrasões: Classificam como abrasões aquelas feridas superficiais que ocorrem por forças de fricções. São feridas muito comuns no transporte ou em animais que usam arreatas mal acolchoadas, onde o agente traumático é desprovido de velocidade atuando através de força de fricção ou atrito, essas feridas causam mínima hemorragia, são superficiais, causam descontinuidade apenas parcial dos tecidos e levam a algumas complicações quando o agente traumático não é controlado.

 PRINCIPAIS EVOLUÇOES NEGATIVAS DE FERIDAS POR ABRASÕES:

Como é algo que funciona como atrito de baixa velocidade, de atuação intermitente ou constante pode-se ter o desenvolvimento de granulomas, que são tecidos de granulação exuberantes  mais comumente as fibroses ou calos e também as metaplasias quando o surto é constante recorrente podendo ter uma mudança no perfil mitótico nesta região.

• Feridas incisas: São as feridas cirúrgicas que são caracterizadas por um agente traumático que atua no organismo normalmente em um ângulo agudo e são extremamente cortantes. A ferida incisa produz grande hemorragia uma vez que secciona de forma de aguda os vasos sanguíneos, grande hemorragia com mínima dor porque ocorre muito rápido com mínimo trauma ao tecido estimulando as vias simpáticas eferentes sensitivas de forma pobre. Fazendo com que as feridas incisas sejam de eleição para o tratamento com suturas.

CONSIDERAÇÕES A SEREM FEITAS AO INDICAR UMA SUTURA PARA UMA FERIDA INCISA

A regra de tempo para a aplicação de suturas neste caso é de ate 6 horas gerando cicatrizes imperceptíveis com pouco queloide, anfractuosidade. A primeira providencia a ser feita quando se tem uma ferida incisa é proteger o leito da ferida de corpos estranhos sendo feito com gaze úmida com soro, depois fazer a remoção de pelos na borda da ferida através da tricotomia. Deve ser bem lavada com soro e após isso fazer o desbridamento. Depois desse processo se fazer a redução e aproximação dos tecidos usando padrões de suturas e materiais compatíveis com a sua intensão.

• Feridas contusas: São feridas que nunca devem ser suturadas. Nem sempre uma ferida contusa aparece no primeiro dia do tratamento, muitas vezes o poder do impacto do objeto rombo causa um dano na rede vascular local muito grande e necrosa, e esta necrose é difícil de mensurar os limites, muitas vezes no primeiro momento se tem uma divisão do tecido com perda tecidual, mais ainda não se tem mortificação do tecido naquele momento. Mais na medida em que o tempo passa as lesões do tecido vão entrando em isquemia, hipóxia e necrose. Ela é muito dolorosa, as bordas são desiguais e afastadas, tem lesões isquêmicas profundas o que causa desenvolvimento de desvitalização tecidual tendo que orientar o processo cicatricial por segunda intenção. O desbridamento do tecido morto raramente acontece no primeiro ou segundo dia, tem que se passarem dias durante essa fase das feridas ate estabelecer com segurança o que vai ter viabilidade. Grandes complicações acompanham as feridas contusas como o desenvolvimento de necrose, gangrenas e também infecções profundas.

• Feridas perfurantes: São causadas por objetos cônicos atuando profundamente. Elas causam um cônico longo quando elas adentram, cheio de bactérias. Onde orifício de entrada é muito pequeno e quando se tira o objeto ele se achata e se colapsa criando um ambiente de anaerobiose. Muitas vezes não se sabe a extensão da lesão do tecido a não ser que se faça um diagnostico por imagem para saber a localização exata de esse objeto, porem não é sempre que se possa ter o auxilio desse exame. O principal cuidado a ser tomados em termos de terapia de microbiana seja profilático ou terapêutico é voltada para bactérias anaeróbicas. A cicatrização acontece de primeira ou segunda intenção , as principais complicações podem ser abcessos, fistulas e tétano. O tétano é mais susceptível em equino e bovino.

• Feridas laceradas: Dois tipos de forças onde o objeto é cortante então tem parte de uma ferida incisa mais também tem força de arrancamento, com bordas bastante anfractuosas. O principal agente traumático que se observa na clinica de grandes animais é o arame farpado. A perda tecidual normalmente ocorre, maior tempo de cicatrização devido a pera tecidual muitas vezes não se consegue aproximar as bordas. A maior ocorrência de corpos estranhos, pois quando maior o tecido for desigual mais local se tem para grudar um corpo estranho. Pode se tentar suturar, quando se conseguir por meio de plastia e correção do tecido transformar aquelas bordas irregulares em bordas mais iguais. Muitas vezes não será possível fazer o fechamento completo, porem quando mais próximo as bordas estiverem mais rápido será o processo cicatricial.

• Feridas compostas ou complexas: São feridas que tem mais de um aspecto. Deve ser feito um exame clinico juntamente avaliando o histórico para se classificar essa ferida. Outras feridas são tão complexas que são classificadas de acordo com o agente traumático, que é o caso de feridas por mordedura. Feridas por arma de fogo se não comprometer nenhuma função, tem a opção de tirar ou não o projetil.

• Fases do processo cicatricial: Inflamação, desbridamento, reparo ou proliferação e maturação. É um processo concomitante de sobreposição de fases. É possível minimizar fases e descontrolar fases que seriam deletérias para maximizar a fase que a cicatrização. O que orienta o processo cicatricial são duas coisa primeiramente o processo cicatricial se estabelece dos tecidos mais profundos para os superficiais, das bordas para o centro sendo um processo centrígrado, isso ocorre devido a distribuição principalmente pelo aporte sanguíneo. A duração de cada fase varia de acordo com alguns fatores associados dentre eles está aposição dos tecidos, quando mais justaposto melhor  sendo menor a fase de reparo. Localização é outro aspecto, isso vai depender de onde estar localizado a lesão. Cada fase demanda um tratamento especifico devendo se fazer uma leitura diária da ferida para ver o que ela necessita.

• Fase inflamatória é caracterizada como fase inicial sem ela não existe a cicatrização. A resposta inflamatória é uma forma de defesa e ela é quem recruta todos os elementos para o processo cicatricial. É ela quem aumenta permeabilidade, que causa o desenvolvimento de coagulo inicial. Então essa fase é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, a quimiotaxia de células inflamatórias e ativação da cascata de coagulação e inflamação. O principal componente que marca a fase inflamatória são os macrófagos, eles são a primeira e mais importante fator de crescimento. A migração de neurófilos ocorre em ate 6 horas e a de monócitos e macrófagos em 12 horas do foco da ferida. A formação de exsudato ocorre nesta fase sendo preciso diminuir esta formação e maximiza o desbridamento para que esta fase ocorra o mais rápido possível. Grande atividade neutrofilica ate 3 dias após o desenvolvimento da ferida . Os macrófagos por sua vez são muito especiais, pois eles sintetizam os fatores de crescimento para a formação e modelamento tecidual além de fazer fagocitose e potencializar o processo de desbridamento, não mais de produção de sujeira mais sim de limpeza efetiva. Outras funções recrutam as células mesenquimais do tecido conjuntivo para sofrerem mitose e fazer a produção de fibroblastos. Mantem poder na formação de tecido de granulação, do que nada mais é que o tecido que se organiza o tecido conjuntivo fibroblastico se organiza ao redor de um novo vaso. Então o processo de reparo se inicia com a neovascularização que é a formação de novos vasos e ao redor de cada vaso se forma um novelo de tecido conjuntivo chamado de tecido de granulação.

• Fase de desbridamento se inicia alguns dias após o começo da produção de secreção de exsudato inflamatório. Nesta fase deve torna a ferida limpa o mais rápido possível. O desbridamento tem vários tipos, o que o organismo faz através dos macrófagos, 12h após já começa o processo na ferida. Mas pode ajudar também fazendo remoção cirúrgica ou através da lavagem desses constituintes indesejáveis. O Principal contra que se tem em relação a pus é sempre que se tiver pus deve fazer a remoção desse conteúdo por meio de drenagem, pois toda fez que se deixa pus na ferida se tem uma acidificação do meio. Quando se é uma acidificação leve pode ate ser bom para estimular o tecido de granulação, quando grande muito acido se tem diminuição do aporte sanguíneo aumentando o exsudato inflamatório. Criando um ciclo que se retro se alimente, por ter muita degradação proteica no leito da ferida. A indicação de utilizações de substancias antissépticas que tenha pH alto para que haja um tamponamento desse meio para o controle dessa acidez. Nesta fase se deve fazer a remoção de tudo que o olho vê pus, corpos estranhos, tecidos necróticos, restos teciduais. Quando mais rápida for essa fase, melhores condições para o inicio da fase de reparo.

• Fase de reparo Inicia de 2 a 3 dias após o trauma, caracterizada por neoformação capilar, com uma neovascularização, reabsorção daquela fibrina do coagulo após a fibrinolise , proliferação fibroblastica suscitada principalmente pelos fatores de crescimento providos pelos macrófagos . E essa proliferação de fibroblastos corre no sentido dessas pontes de fibrina em torno desses neocapilares formando tecido de granulação, produção de diversos produtos da matriz celular o que vai dar resistência ao tecido conjuntivo que esta se formando.  A fibroplasia dura na fase de reparo de 2 a 4 semanas, primeiro ele é desarranjado, sendo um processo que não existe na ausência de macrófagos. Formação do tecido de granulação, sendo o tecido que cobre o leito da ferida, quando se é saudável ele é liso, brilhante, altamente sangrante, vivo cor de rosa. Tendo uma característica indolor por não ter terminações nervosas, ele é altamente resistente a infecção, faz a migração de células epiteliais, faz também a contração da ferida. O processo de epitelizaçao ocorre algumas horas após a injuria, caracteriza pela migração após a mitose de células epiteliais por um processo que se chama contato inibição e direção de forma centrifuga.

 

• Fase de maturação se inicia em 15 a 17 dias e dura para sempre, não se sabe se para algum dia. A redução de formação de colágeno na matriz celular, remodelamento das fibras colágenas. Tecido cicatricial não tem a mesma função do original, conseguindo no máximo 80% da força de tensão.

•  Bandagem oclusiva ou semi-oclusiva: Faz o aumento da pressão de CO2 e abaixa a pressão de oxigênio estimulando a formação de tecido de granulação, neovascularização, atividade de macrófagos, a epitelização ocorre mais rápido.
• Fatores que interferem na cicatrização intrínseca ao paciente: idade, nutrição, hipoproteinemia, hepatopatias, pacientes endócrinos alterados, diabetes, obesos, anestesias longas.
• Tipos de cicatrização: Primeira, segunda e terceira intenção.

• 1° intenção: Ocorre de forma fisiológica, com o emprego de suturas, com aproximação das bordas, sem produção de tecido de granulação, sem leito exposto e sem supuração. Ocorrendo de 7 a 14 dias.
• 2° intenção: Acompanha uma fase supurativa, a ferida fecha aberta de formar centrifuga, com formação de tecido de granulação, cicatrização tardia.  
• 3° intenção: técnica de reconstrução para fechamento por 3° intenção

• Considerações sobre tratamento: Não tem uma receita, sempre fazer a leitura da ferida para ver suas necessidades.

• Fundamentos:

• Avaliar o animal traumatizado e estabilizar sua condição.
• Proteger temporariamente o ferimento par a evitar traumatismos e contaminação.
• Tricotomia ampla e preparo asséptico da área ao redor do ferimento.
• Desbridar os tecidos mortos e remover resíduos estranhos do ferimento.
• Lavar o ferimento completamente e com volume abundante (Com soro).
• Empregar medicamentos tópicos e bandagens apropriadas.
• Realizar o tipo de fechamento adequado.
• Proporcionar drenagem do ferimento quando necessário.

• Técnicas de desbridamento: O  objetivo  do   desbridamento  é  remover  todos  os  tecidos  necróticos  e  inviáveis  da ferida,  mantendo-a  limpa  e  com  aporte  sanguíneo  adequado.   A  causa   mais  comum  de retardo na cicatrização  da ferida e infecção  subsequente é o desbridamento inadequado. De forma geral, desbridamento e lavagem da ferida  são  realizados  simultaneamente.  O desbridamento pode ser cirúrgico, enzimático ou mecânico.

• Drenagem: Nunca deixar nenhum exsudato acumular na ferida. Os  drenos  podem  ser  classificados em  passivos  ou   ativos,  sendo  que  os passivos  se  utilizam  da   capilaridade  e  da gravidade  para  executar  a  drenagem, enquanto  que  os  ativos  criam  um  gradiente artificial   de  pressão  negativa.

• Soluções:

ANTISEPTICOS

• Clorexidine 0,05%: Tem bom efeito tecidual, não é ativada por matéria orgânica, tem grande vantagem de quando mais se usa mais vai ampliando o espectro de ação por ter efeito aditivo. Existem bactérias resistentes como as pseudômonas. Concentrações elevadas causam citotoxidade ao tecido. Então se teve usar essa solução ate quando houver sinais de infecções e contaminação. Assim que acabar deve se usar uma solução mais branda que não tenha efeito citotóxico.

• Solução diluída de Iodopovidona 0,1 a 1 %: Não tem resistência bacteriana, é inativada muito rápida por matéria orgânica, da um espectro de proteção de 6 horas, em cães tem uma reação de hipersensibilidade, acima de 30 % é citotóxica.

SOLUÇÕES SALINAS

• Soro fisiológico: Solução isotônica, lembrar que essa solução tem o pH baixo que  pode acidificar mais o meio.

• Agua: Se não tiver outra solução pode se usar. Mais não é ideal por ser hipotônica (causa lesão celular)

• Agua oxigenada 3% e Permanganato de potássio 1%: Pode causar stresse oxidativo, para  feridas que tem muito tecidos necrótico, presença de bactérias anaeróbicas.

• Líquido de Dakin: é uma solução a 0,5%  de  hipoclorito  de  sódio,  que  pode  ser preparada diluindo  água sanitária comercial na proporção de 1:5 . Essa solução libera cloreto e oxigênio na ferida, capaz de matar bactérias e  liquefazer  tecidos  necróticos.  Tem sido sugerido seu uso em diluições maiores, a 0,25 %  ou  até  0 ,125%.  Mesmo em baixa s concentrações, o líquido de  Dakin  retarda  a  epitelização  e   é  citotóxico  para  fibroblastos, neutrófilos   e  células  endoteliais,  não  sendo  recomendado  como  uma   solução  de  lavagem rotineira.

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

O uso de  antimicrobianos tópicos é reduzir o número de microrganismos presentes na ferida. Se  utilizados dentro de  um  período  de  três horas após a  contaminação, são  efetivos  na   prevenção  da  infecção .  Uma vantagem potencial  dos   antimicrobianos  tópicos comparados  aos  sistêmicos  é  a  capacidade de  se  manter em  níveis  elevados  na  ferida, independente do suporte vascular. Os  antibióticos  tópicos  devem  ser  usados  com  cautela  em  feridas  amplas,  já  que pode  o correr  absorção  sistêmica  e  gerar  os  efeitos  colaterais  de  nefrotoxicidade, ototoxicidade  e  neurotoxicidade.  Entre  outras  desvantagens   da antibioticoterapia tópica  estão  o  custo  elevado,  o  pequeno  espectro   de  ação  e  a possibilidade de causar hipersensibilidade e resistência.