PESSOAS COM OPORTUNIDADE LIMITADA

aFORMULÁRIO 2 – PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Governo do Estado de Minas Gerais

SETOP – Secretaria de Estado de Transportes e Obras Públicas

USO INTERNO, NÃO PREENCHER.

Cad. nº:

Cart. nº:

Série nº:

CONCESSÃO DE GRATUIDADE NO TRANSPORTE INTERMUNICIPAL DE PASSAGEIROS

Lei Estadual nº. 21.121, de 03/01/14 e Decreto nº 46.434, de 29/01/14.

REQUERIMENTO DA CARTEIRA SINDPASSE – PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Nome do Beneficiário:

E-mail:

Data Nascimento:

Sexo:

( ) M

( ) F

CPF:

Telefone (residencial/celular/recado):

( )

Identidade - RG:

Emissão:

Órgão:

UF:

Renda Individual:

Pai:

Mãe:

Endereço:

Nº:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

Tipo de Deficiência:

( ) Física

( ) Auditiva

( ) Visual

( ) Mental

( ) Múltipla

O formulár io deve conter os documentos abaixo, para emissão da car teira SINDPASSE:

1. Documento de ident idade do benef iciár io com foto atual i zada e val idade nacional (quando assinado pelo representante legal , juntar

cópia do documento de Ident idade do mesmo e a prova da representação) ;

2. CPF;

3. Comprovante atual i zado de endereço ( luz, água ou telefone) . Caso o comprovante de residência não esteja no nome do benef iciár io, é

necessár ia uma declaração do t i tular da conta de que o benef iciár io reside no endereço (pode ser fei to na própr ia conta, assinado e

datado) ;

4. 01 foto 3x4 atual do benef iciár io, sem rasuras e com o nome no ver so;

5. Comprovante de renda individual infer ior a 2 (doi s) salár ios mínimos, emi t ido há, no máximo, 3 meses, contados do requer imento

(apresentar um dos seguintes documentos) : Car tei ra de Trabalho e Previdência Social com anotações atual i zadas; cont racheque de

pagamento ou documento expedido pelo empregador ; carnê de cont r ibuição para o Inst i tuto Nacional do Seguro Social – INSS;

ext ratos de pagamento de vencimentos ou benef ícios pagos por órgãos ou ent idades públ icas; declaração escr i ta, assinada pelo

declarante ou por pessoa que se responsabi l i ze pela informação, de que tenha renda individual infer ior a 2 salár ios-mínimos (segui r

modelo di sponível no si te do SINDPAS) ;

6. Laudo médico-per icial comprovando a def iciência, emi t ido por prof i ssional de saúde per tencente a ent idade integrante